糖尿病性视网膜病变PPT

糖尿病流行病学糖尿病并发症糖尿病视网膜病变糖尿病黄斑水肿糖尿病预防糖尿病治疗内容世界糖尿病流行病学国际DM联合会2013年发布的数据显示，全球已有3.82亿DM患者，2035年将会达到5.92亿。发展中国家DM患者数量已超过发达国家；80.0％的DM患者生活在欠发达国家和地区。预测的2030年DM患者最多的10个国家中，有5个在亚洲，分别是中国、印度、巴基斯坦、印度尼西亚以及孟加拉共和国。我国1980年时的DM患病率还不足1.0％，2010年我国DM小组的研究结果显示，20岁以上人群中，DM发病率为9.7％。据国际糖尿病联合会2013的统计，中国糖尿病患病人数已居全球之首，成为“世界糖尿病之都”，糖尿病在我国18岁以上人群发病率为11.6%，患者总数1.139亿人，预计到2030年中国糖尿病患者将达到1.54亿人。其中，糖尿病引起的眼底病变是糖尿病患者多年备受困扰的致盲性眼疾，能夺取视力，让人从五彩缤纷的世界里坠入黑暗的深渊。我国糖尿病现状2030年中国糖尿病患者或超1.54亿我国成人中每10人就有1名糖尿病患者我国目前存在三方面问题我国缺乏糖尿病本身及相关并发症的教育，患者和家属对糖尿病及其并发症的预防和治疗认识不足。眼科医生和内科医生的沟通不够，大量的糖尿病患者没有到眼科检查，存在着一定的漏诊或误诊率。不同地区和医院之间缺乏统一的诊断筛查标准和相互间的交流。糖尿病并发症糖尿病的主要危害在于其各种并发症糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）（严重致盲眼病）我国DR患病率迅速增加，DR的防治是：眼科医师内分泌科医师社区卫生工作者疾病预防及控制机构共同职责！糖尿病的6大危害糖尿病的危害主要在于其并发症:眼病可致失明糖尿病患者失明的风险是非糖尿病患者的25倍脑血管疾病糖尿病患者发生脑血管病的风险是非糖尿病患者的2-4倍心血管疾病糖尿病患者发生心肌梗死等严重心血管病的风险是非糖尿病患者的2-4倍肾脏疾病糖尿病患者中有20%~40%发生糖尿病肾病，是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因糖尿病足15％左右的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足，糖尿病患者下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍神经损害70%的糖尿病患者会发生神经损害【3】危险因素•血糖、血压、血脂•病程•血糖水平、糖化血红蛋白(HbAlC)浓度的水平与视网膜病变的发生有直接关系•吸烟、饮酒•蛋白尿、妊娠、体重BMI、维生素D、染色体1P、3和98•DM常见的微血管并发症，是工作年龄人群第一位的致盲性疾病。•在我国，DR在糖尿病患者人群中的患病率为24.7％~37.5％，其中增生期视网膜病变比例在3.3％～7.4%•1型糖尿病患者病程5、10、15年视网膜病变发生率分别为25％、60％和80％；2型糖尿病5年以内病程者，使用胰岛素与不使用胰岛素治疗的患者中发生视网膜病变的比例为40％和24％，病程长达19年以上的患者中分别增加到84％和53％；2型糖尿病患者病程5年以下与25年以上发生增生型视网膜病变的比例分别为2％和25％•糖尿病黄斑水肿(DME)与临床有意义的黄斑水肿(CSME)在糖尿病罹患人群中的发病率分别为5.2％(3.1％~7.9％)和3.5％(1.9％~6.0％)糖尿病并发症糖尿病‘上眼’，就像温水煮青蛙。很多糖尿病患者直到一只眼睛看不见，才想起要去眼科治疗；I型糖尿病病程10年者，约60%会“上眼”，患病15年以上者80%中招；而II型糖尿病患病10年，约55%会“糖尿病上眼”，患病15年以上，则有70%的患者会中招；三成糖尿病，终会“上”眼糖尿病导致的视功能损害是不可逆的，需重视！糖尿病的三大眼部并发症其中，糖网与糖尿病黄斑水肿是糖尿病患者失明的首要原因，也是糖尿病患者最担心的眼部并发症；白内障：相对容易治疗；糖尿病黄斑水肿：造成患者视物不清；糖尿病视网膜病变（简称糖网）：严重时发生视网膜出血、玻璃体积血、视网膜脱离，会造成患者永久性失明；糖尿病会悄无声息地“侵蚀”视网膜健康其他糖尿病相关眼病白内障虹膜红变和青光眼糖尿病性视盘病变眼外肌运动障碍屈光变化感染相关12糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。13糖网离我们有多远？我国有1.1亿糖尿病患者，每10个成人就有一个糖尿病1/3的糖尿病人中有糖网，约3700万人1/3的糖网患者面临失明的危险，约1200万人患糖尿病时间越长、血糖控制越不好，越容易得糖网合并高血压、血脂异常、吸烟、肾脏疾病等疾病者，越容易得糖网糖网是如何发生的？正常视网膜血管糖网的视网膜血管渗漏视网膜水肿硬性渗出视网膜的小血管长期处于高糖环境中，变得脆弱，就像有裂缝的水管，容易渗漏、出血，从而引起视网膜的病变，可致视物模糊、黑影等，甚至失明。糖网是进展性疾病糖网的眼底病变进展快速，随病变进展，视力损害加重，直至失明正常眼底造影早期糖网晚期糖网血管闭塞及新生血管形成视网膜异常血管增生，正常血管破坏严重中期糖网血管瘤样改变早期无明显自觉症状，后期视力减退甚至致盲糖网共分为6期Ⅰ期微血管瘤Ⅱ期出血及微血管瘤Ⅲ期II期+每象限出血点≥20个和（或）≥2个象限有静脉串珠样变，一个象限视网膜内血管异常IV期新生血管为区分PDR和NPDR的标志V期新生血管和增殖膜形成VI期V期+合并有视网膜脱离，可合并玻璃体积血DME分类18DME分类临床有意义的黄斑水肿（CSME）黄斑区有出血点，通常有环形或三角形硬渗，FFA显示局部早期分散的强荧光点，后期渗漏，液体来自毛细血管瘤样膨出，如果黄斑中心500μm内视网膜增厚、黄斑中心500μm内有硬性渗出伴邻近视网膜增厚、≥500μm有硬性渗出及视网膜增厚，并影响位于中心周围至少1PD范围的任意部分弥漫性黄斑水肿通常黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏，通常看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗，黄斑区视网膜弥漫性增厚，可以有视网膜内囊性改变黄斑缺血黄斑区内毛细血管网的部分闭锁，可出现在黄斑中心凹旁或中心凹部，表现为中心凹毛细血管拱环扩大糖尿病黄斑水肿亦有轻重之分正常黄斑糖尿病黄斑水肿黄斑轻微水肿，中心凹结构存在糖尿病黄斑水肿也是不断进展的，但早期可逆，水肿消退，视力可以提高黄斑中心的凹陷是产生视力的关键糖尿病黄斑水肿黄斑中心凹陷由于水肿而消失随病变进展，视力损害加重，直至失明糖尿病黄斑水肿是如何发生的？糖尿病黄斑水肿是糖网病变发生在黄斑区，血管的渗漏和出血导致黄斑水肿；糖尿病黄斑水肿可发生在糖网的任一阶段，7%的糖尿病患者有糖尿病黄斑水肿，患糖尿病时间越长越容易得；是糖网视力下降的主要原因；发生在黄斑的血管渗漏、出血，与糖网合并存在黄斑部渗漏、出血早发现、早治疗、定期复查90%以上的糖尿病视网膜病变引起的严重视力损害可以避免糖尿病视网膜病变的预防患者教育(1)与患者讨论检查结果及其意义；(2)建议无DR的糖尿病患者每年接受一次散瞳检查；(3)告知患者DR的有效治疗依赖于及时的治疗，即使是有良好的视力且无眼部症状者也要定期随诊；(4)告知患者降低血脂水平、维持接近正常的血糖水平和血压的重要性；戒烟(5)与其内科医师或内分泌科医师沟通眼部的相关检查结果；(6)为手术效果不好或无法接受治疗的患者提供适当的支持(例如，提供咨询、康复或社会服务等)；(7)为低视力患者提供低视力功能康复治疗和社会服务。22风险因素的预防良好的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生（有研究显示基线血HbAlc为6.4%-7.0%的患者中，糖尿病视网膜病变5年发生发展率高达76.83%；基线血糖化血红蛋白HbAlc为5.2%-6.4%的患者中，5年糖尿病视网膜病变发生发展率为24.41%，可以参考将糖化血红蛋白控制在6.4%以下，但是血糖控制还要考虑全身情况，对于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的标准可以放宽。）在有DME的患者中应避免使用比格列酮，有证据提示比格列酮使用可能增加DME发生率高达2．6倍。血压控制可以缓解视网膜病变的进展。肾素-血管紧张素系统抑制剂在DR中的应用是有意义的。降低血脂水平可以降低DR的发生发展。戒烟可以帮助预防DR阿司匹林效果尚有争论。23视力异常，及时就诊如果出现视物模糊、扭曲、眼前黑影飘动，及时就诊糖网病变轻微时，视力损伤常不明显，可稍有视物模糊晚期：黑影增多、增厚，最终失明视网膜出血，眼前有黑影飘动合并黄斑水肿：视物模糊、扭曲定期检查眼底散瞳确诊糖尿病后就应及时检查眼底，随后每年复查；一旦确诊糖网，应根据严重程度每几个月复查一次眼底；散瞳检查眼底糖尿病视网膜病变的治疗患者容易忽视眼部并发症没有正规的治疗方案没有正确掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机不重视随访视力异常及时就医治疗及时有效的眼部治疗可以延缓糖网的进展，改善黄斑水肿视网膜血管病变严重、出现血管增生、黄斑水肿时，常需要联合激光、抗新生血管等治疗；出现视网膜脱离等晚期眼底病变，需要手术治疗；激光治疗抗新生血管治疗药物注射全身治疗是预防基础最关键的是控制好血糖，同时控制好血压、血脂（控制“三高”）控制好“三高”必须遵医嘱服药清淡饮食、适量运动、戒烟等健康生活方式是控制好三高的基础定期测量糖化血红蛋白（HbA1c＜7%）糖化血红蛋白7%血压140/90mmHg“坏”胆固醇1.8mmol/L激光治疗全视网膜光凝：阻止糖网进展，破坏视网膜无灌注区，降低视网膜的缺血反应；局部光凝：仅能防止严重视力损伤；格栅样光凝：仅能防止严重视力损伤；缺点：部分患者光凝后视力还是会进行性下降；存在中心和旁中心暗点；激光光斑可扩大进而影响中心视力；可造成RPE（视网膜色素上皮）损伤继发脉络膜新生血管；激光治疗适应症：背景期部分光凝增殖期PRP黄斑水肿MGPPRP治疗具备以下之三：网膜前、玻璃体出血眼底出现新生血管新生血管谓语视乳头或距视乳头1PD中、重度的新生血管PRP可减少50%视力丧失的危险视网膜激光光凝治疗前黄斑水肿第一次光凝治疗后2月第二次光凝治疗后1月激光治疗药物治疗-玻璃体腔内注药术经玻璃体给药①糖皮质类固醇激素：曲安奈德（TA）、地塞米松缓释系统②抗VEGF药物：康柏西普、雷珠单抗③联合治疗：抗VEGF药物联合激素或激光治疗抗VEGF治疗适用情况：糖尿病黄斑水肿，尤其是对传统激光治疗效果不明显时；PDR多次激光治疗或手术治疗失败；高危PDR，如波切术前、虹膜红变、新生血管性青光眼；抗VEGF治疗能提高并维持视力0.2Laser12.52q4*10.72q8*0BCVA(ETDRSletters)2101214026101448124680.9Laser11.52q4*11.12q8*VISTAweek100100928068645652403628201240816243244486072768488961.2Laser1009280686456524036282012408162432444860727684889610.52q4*10.72q8*VIVIDweek1002q80.7Laser11.42q4*9.42q8*Laser2q4Week研究数据表明：抗VEGF药物治疗能有效提升视力并得以维持，而激光治疗仅能维持现有视力；抗VEGF药物治疗的疗程通过眼内注射抗新生血管药物抑制异常新生血管生长、减少出血和渗出。相比其他治疗方法，抗新生血管治疗能够改善视力。推荐的治疗方案是3+PRN（前三个月每月注射一针，后根据病情需要再增加注射）抗VEGF药物注射前第一次注药后复查第二次注药后复查抗VEGF药物治疗注射前VOS：HM注射后VOS：0.4注射前VOD：0.4注射后VOD：0.5VOS：0.1VOS：0.4手术指征手术治疗不吸收的玻璃体出血增生性DR纤维增生膜视网膜前出血视网膜被牵拉及牵拉导致的视网膜脱离玻璃体出血合并虹膜新生血管手术价值视力改善大于0.1失明黄斑未受累51-83%40-62%5-17%黄斑受牵