眼科学――葡萄膜病

葡萄膜病概述解剖位置及特点：眼球壁的中层组织，富含色素及相关抗原容易受自身免疫病、感染、血源性、代谢、肿瘤等因素影响。以炎症最为常见，其次为肿瘤，还有先天性异常，退行性改变等疾病。葡萄膜葡萄膜也称也称色素膜色素膜、、血管膜血管膜虹膜虹膜、、睫状体睫状体和和脉络膜脉络膜三部分组成三部分组成三部分互相连接三部分互相连接,,属于同一血源属于同一血源病变相互影响病变相互影响第一节葡萄膜炎概述一病因1.感染性—细菌、病毒、真菌、立克次体、原虫引起。分为内源性和外源性（外伤或手术）两大类。2.自身免疫因素。3.创伤及理化损伤。4.免疫遗传机制。发病机理•血管、色素丰富，血流缓慢，是眼部免疫性疾病易发部位•与免疫有密切关系，几乎所有变态反应类型都可参与发病分类：病因感染性内源性非感染性外源性急性（＜3个月）病程慢性（＞3个月）病理形态肉芽肿性（感染）非肉芽肿性（过敏）前解剖部位中间（葡萄膜炎）后全复合式命名：急性虹膜睫状体炎包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎。是葡萄膜炎中最常见类型，约占葡萄膜炎50%左右。临床表现症状1、刺激征畏光、流泪、疼痛、眼睑痉挛2、视力减退二、前葡萄膜炎★1、充血—睫状或混合性体征2、KP（炎症细胞或色素沉积于角膜后表面）—形状：尘状、中等大小、羊脂状；分布：下方的三角形、角膜瞳孔区、角膜后弥漫性。体征3、前房闪辉：血—房水屏障功能障碍，蛋白进入房水所造成。其不一定代表有活动性炎症，也不是局部使用糖皮质激素的指征。体征4、前房细胞：炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。.炎症细胞是反应眼前段炎症的可靠指标。体征5、虹膜改变：纹理不清、前/后粘连、虹膜膨隆；炎症引起3种结节--Koeppe结节、Busacca结节、虹膜肉芽肿。体征6、瞳孔改变：缩小。形状有梅花状、闭锁、膜闭体征体征7、晶状体改变：晶状体前表面色素沉着，新鲜的虹膜后粘连被拉开后晶状体前表面可遗留环形色素。各类型充血示意图结膜充血睫状充血位置结膜血管角膜缘周围血管愈近穹隆愈明显愈近角膜缘愈明显颜色鲜红深红形态分支状放射状移动推结膜，血管动推结膜，血管不动肾上充血消失充血不消失腺素疾病结膜炎角膜炎、虹睫炎等充血的鉴别角膜后粉尘样沉着物角膜后羊脂状沉着物前房积脓虹膜后粘连瞳孔膜闭瞳孔闭锁1、继发性青光眼2、并发性白内障3、低眼压及眼球萎缩并发症主要诊断依据睫状充血KP房水细胞活动期瞳孔缩小虹膜后粘连+色素沉着=陈旧性睫状区压痛玻璃体混浊鉴别诊断急性虹睫炎急性结膜炎症状刺激征异物感视力减退正常充血睫状充血结膜充血KP有无Tyn.征+-瞳孔缩小正常粘连有无治疗原则：立即扩瞳，迅速抗炎。由于前葡萄膜炎大多数是为非感染因素所致，一般不用抗生素治疗，如高度怀疑病原微生物所致，则应给予相应抗感染治疗。非感染因素所致前葡萄膜炎，由于局部用药在眼前段能够达到有效浓度，一般不需要全身用药。1）散瞳：阿托品、托品酰胺2）皮质类固醇滴眼液3）非甾体消炎药：一般滴眼液治疗，不需用口服治疗。治疗局部治疗1）皮质类固醇2）前列腺素拮抗剂3）病因治疗全身治疗并发症的治疗降眼压手术是睫状体扁平部、玻璃体基底部和周边视网膜的一种炎症性和增殖性疾病。多发于40岁以下，男女相似，可同时或先后发病。通常表现为慢性炎症过程。三、中间葡萄膜炎临床表现1、症状：发病隐匿，多不能确定确切发病时间、症状轻，无或仅有飞蚊症，重者有视物模糊。暂时性近视。黄斑受累或出现白内障时，可视力明显下降，少数出现眼红、眼疼等表现。2、体征：玻璃体雪球状混浊，睫状体扁平部雪堤样改变、周边部视网膜静脉周围以及炎症病灶。是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括：脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎、和视网膜血管炎等。四、后葡萄膜炎临床表现临床特点：取决于炎症的类型、部位及严重程度。1、无充血、无刺激征2、眼前黑影、闪光、视力减退3、玻璃体混浊4、脉络膜视网膜病灶急性期→渗出、水肿、出血瘢痕期→环绕色素的黄白色病灶全葡萄膜炎是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。当感染因素引起的炎症主要发生于玻璃体或房水时成为眼内炎。国内常见全葡萄膜炎主要：Vogt-小柳原田综合症、Behcet病.第二节几种特殊类型葡萄膜炎定义：指一眼受穿通伤或眼内手术后发生双侧肉芽肿性葡萄膜炎。是一种少见的双眼弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎。受伤眼—诱发眼后发眼—交感眼*原因：主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所。致与自身免疫因素有关交感性眼炎临床表现：多发生在受伤或术后5d--56y,多发生于2w—2m内。表现为前、中、后或全葡萄膜炎，主要为全葡萄膜炎。前部型：睫状充血、刺激征、羊脂状Kp后部型：视盘充血、视网膜水肿、渗出、脱离、晚霞样眼底诊断眼球穿通伤或内眼手术史对诊断有重要价值。FFA检查可见视网膜色素上皮和脉络膜水平的早期多灶性渗漏及晚期燃料积存现象，可伴有视盘染色。治疗前段受累者：糖皮质激素滴眼液和睫状肌麻痹剂等治疗。后段或全葡萄膜炎者：选用糖皮质激素口服或其它免疫抑制剂治疗。预防1、妥善及时处理眼球伤口2）清理切除脱出之污染的葡萄膜3）及早取出球内异物2、摘除伤势严重、炎症强烈、视力不能恢复之眼球治疗：前段受累：糖皮质激素滴眼液+睫状肌麻痹剂；后或全受累：糖皮质激素op或其它免疫抑制剂治疗。Vogt-小柳-原田综合征（Vogt--Koyanagi--Haradasyndrom定义：以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病。病因：由对黑色素细胞自身免疫应答所致。有遗传因素参与。临床表现1.前驱期（葡萄膜炎发病前1w内）：颈强直、耳鸣、听力下降和头皮过敏等反应；2.后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发病后2w内）：双侧弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视盘炎、视网膜神经上皮脱离等；3.前视网膜受累期（发病后2w~2m）:除后葡萄膜炎的表现外，出现尘状KP，房水闪辉、前房细胞等，非肉芽肿性葡萄膜炎改变；4.前葡萄膜炎反复发作期（发病2m后）：典型表现为复发性肉芽肿性前葡萄膜炎，常伴有眼底晚霞状改变，Dalen-Fuchs结节和眼部并发症。临床表现另外可出现临床表现脱发，毛发变白，白癜风等眼外改变。常见并发症：并发性白内障、继发性青光眼或渗出性视网膜脱落。注意：并非所有患者均出现意思4期表现，及时治疗，可终止于某一期，并可获得治愈。诊断1.无外伤或内眼手术史；2.初发者双侧弥漫性脉络膜炎或伴有渗出性视网膜脱落、视盘水肿、FFA显示多湖状强荧光，OCT显示双眼视网膜神经上皮脱离；3.复发者主要表现为双侧肉芽肿性前葡萄膜炎和晚霞状眼底改变；4.可伴有头痛，颈强直、脱发，毛发变白，白癜风、听力下降等眼外改变。治疗初发者;泼尼松口服治疗；反复发作者：一般给予免疫抑制剂+小剂量糖皮质激素治疗；并发性白内障、继发性青光眼或渗出性视网膜脱落给予相应治疗。全身疾病的眼部表现1.动脉硬化性视网膜病变2.高血压性视网膜病变3.糖尿病性视网膜病变4.早产儿视网膜病变5.肾病视网膜病变…………动脉硬化性视网膜病变共同特点：动脉非炎症性、退行性和增生性病变。包括：老年性动脉硬化（50~60岁以上，全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性）、动脉粥样硬化（主要大动脉和中动脉---主动脉、冠状动脉和脑动脉）和小动脉硬化（血压缓慢而持续增高的一种反应性改变）。眼部表现眼底所见视网膜动脉硬化为老年性动脉硬化及小动脉硬化，在一定程度上反映了脑血管及全身其它系统血管情况。又称“动脉硬化性视网膜病变”主要表现1.视网膜动脉弥漫性变细，弯曲度增加，颜色变淡，动脉反光增宽，血管走向平直；2.动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象，血管走向平直；3.视网膜，特别是后极部可见渗出和出血，一般不伴水肿。高血压性视网膜病变70%有眼底改变。与年龄、血压升高程度，病程长短有关。慢性高血压视网膜病变视网膜动脉对高血压的反应是血管痉挛、变窄、血管壁增厚，严重时出现出血、渗出、棉絮斑。慢性高血压视网膜病变分级分为四级：1级：血管收缩、变窄。2级：主要为动脉硬化。视网膜动脉普遍变窄，反光增强，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处---隐匿合并偏移，远端膨胀或被压成梭型，并可呈直角偏离。3级：主要为渗出，可见棉絮斑、硬性渗出、出血及广泛性微血管改变。4级：3级改变基础上，伴有视盘水肿和动脉硬化的各种并发症。急进型高血压性视网膜病变多见于40岁以下青年，最主要的改变是视盘水肿和视网膜水肿，称为“高血压性视神经视网膜病变”，同时可见视网膜火焰状出血，棉絮斑、硬性渗出级脉络膜梗死病灶。高血压患者还可能出现：视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、眼动眼神经麻痹、视网膜动脉阻塞、渗出性视网膜脱离等。糖尿病视网膜病变是最常见视网膜血管病，50岁以上人群主要的致盲眼病之一。其发病率与糖尿病病程、发病年龄、遗传因素和控制情况有关。病程越长发病率越高。10%糖尿病患者在发病5~9年左右发生眼底改变。肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病可加重。临床分期：六期。