压疮的预防及处理修改后

压疮的预防及处理胃肠一区郭菁菁个人简介郭菁菁中共党员护师2008毕业于三峡大学医学院，同年进入我院胃肠外科2010优质护理知识竞赛三等奖2011优秀带教老师称号2012国家三级心理咨询师2014国际造口/伤口/失禁治疗师压疮的最新定义压疮危险的评估及预防压疮的最新分期及处理主讲内容内容概要是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。压疮的最新定义：PressureUlcer压疮的最新分期可疑的深部组织损伤I期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮难以分期的压疮可疑的深部组织损伤Daniel经组织学检查发现肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛可疑的深部组织损伤伤口特点局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖护理目标1、保护2、观察发展趋势处理措施1、完全减压2、无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结3、有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖，促进愈合4、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据Ⅲ-IV期治疗原则处理可疑的深部组织损伤Ⅰ期压疮伤口特点局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现Ⅰ期压疮护理目标1、保护2、促进血运处理措施1、完全减压2、选择大于病变面积2一3cm的水胶体敷料保护，促进淤血吸收、硬结软化Ⅱ期压疮伤口特点真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表，开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或肿。也可表现为一个完整或破溃的水疱Ⅱ期压疮护理目标1、促进上皮爬行2、保护新生上皮组织处理措施1、完全减压2、如有水疱，剪开疱皮充分引流。3、生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤4、渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖Ⅲ期压疮伤口特点全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露：有腐肉，但未涉及深部肌肉。可有潜行和窦道护理目标1、清除腐肉2、减少死腔3、促进肉芽组织生长4、预防和控制感染处理措施1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料或银离子敷料4、经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料Ⅲ期压疮伤口特点全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深入肌肉和/或支撑组织(如：筋膜、肌腱或关节囊)，有时伴有骨髓炎Ⅳ期压疮Ⅳ期压疮护理目标1、清除焦痂和腐肉2、保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉3、减少死腔4、控制感染处理措施1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿4、无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖水胶体敷料；无感染但渗液多的外层覆盖渗液吸收贴；有感染的外层覆盖银离子敷料5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照III期第4步处理伤口难以分期的压疮伤口特点全皮层缺损，伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色或褐色)和或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期难以分期的压疮护理目标清除焦痂和腐肉处理措施1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、外科清创4、难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解目前临床主要存在下列问题①对评估不够重视②没有压疮发生率和患病率的基数值③新发压疮存在漏报情况④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都仍在使用一些过时或不恰当的方法和手段如何预防？全面的评估成为预防压疮的关键。长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,多只在压疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键评估措施护理目标1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压2.老年人.70岁3.肥胖者：加大了承受部位的压力4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少7.石膏固定病人：翻身活动受限8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激9.发热病人：排汗过多10.使用镇静剂的病人：自身活动减少11.强迫体位，严格限制翻身易患人群BRADENSCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮入院病人压疮危险因素分析流程用BRADENSCALE进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压力所致压疮的多发部位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部压力所致压疮的多发部位侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧压力所致压疮的多发部位俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）压力所致压疮的多发部位坐位压疮的预防体位安置与变换支撑面皮肤护理营养支持体位安置与变换侧卧位时尽量选择30°侧卧位；充分抬高足跟；除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位；所有高危人群都应该定时变换体位，体位变换的频率应根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质决定；更换体位垫现代新型减压辅料避免局部组织长期受压－定时翻身支撑面定义：是指一种可以将患者放置于其表面上的装置，用于管理压力、摩擦力、剪切力和微环境，包括普通床及床垫、各种充气电动床和支架、天然或合成的羊皮垫、枕头、气圈、轮椅及座椅、坐垫等循证依据：应用支撑面可以有效降低压疮发生率（推荐意见=A）在椅子或轮椅上使用减压坐垫（推荐意见=A）医用羊皮垫能有效降低压疮发生率（推荐意见=A）保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.多功能预防压疮垫皮肤护理目的：通过减少压力、摩擦力、剪切力，以及皮肤浸渍和干燥现象，进而减少皮肤的伤害，预防压疮的发生措施：皮肤的清洁、使用局部减压产品、使用皮肤保护产品防止浸渍，使用润肤剂保持皮肤适度的湿润循证依据：对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用泡沫敷料，以强化对压疮的预防（推荐意见=A）保护皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮（推荐意见=A）营养支持翻身--减压900300注意预防压力的误区对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施不要按摩发红的部位或发红的周边部位预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）荞麦垫\海绵垫\自制水垫预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂摩擦力的预防康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴翻身床正确的翻身手法预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处谢谢大家！