压疮的预防及护理分析

压疮的预防及护理合肥市第二人民医院急救中心内一科杨惠内容定义常见原因分期及临床表现预防措施治疗与护理定义是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血缺氧、营养缺乏、致使皮肤失去正常功能，而引起的破损和坏死。据有关文献报道每年约有六万人死于褥疮合并症。常见原因(一)压力因素：垂直压力磨擦力剪切力(二)营养状况全身营养缺乏、肌肉萎缩过度肥胖全身营养障碍、营养摄入不足(三)皮肤受潮湿或排泄物的刺激大小便失禁石膏绷带和夹板使用不当床单皱褶不平、有碎屑(四)年龄皮肤松弛、干燥缺乏弹性皮肤脂肪萎缩、变薄(五)体温升高(六)矫形器材使用不当夹板内衬垫放置放置不当石膏内不平整或有渣屑器材固定过紧或肢体有水肿压疮的预防绝大数压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压疮的发生率降到最低，综合评估压疮的高危患者、危险因素及易患部位对压疮的预防非常重要。要求护士在工作中要做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交班时要严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。(一)评估高危患者：1、神经系统疾病患者，如昏迷、瘫痪2、老年患者3、肥胖患者4、身体衰弱、营养不良患者5、水肿患者6、疼痛患者7、石膏固定患者8、大小便失禁患者9、发热患者10、使用镇静药患者(二)易患部位：压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或基层较薄的骨隆突处，卧位不同、受压点不同，好发部位亦不同。仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部。侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处。俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。坐位：坐骨结节。分期及临床表现(一)I期：淤血红润期，为压疮初期，身体局部组织受压、血液循环障碍、皮肤出现红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的进一步发展。(二)II期：炎性侵润期。红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善、静脉回流受阻、局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡行成，极易破溃，患者有疼痛感。(三)III期：浅度溃疡期。全层皮肤破坏可深及皮下组织和深层组织，表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层泡面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，行成溃疡，疼痛感加重。(四)IV期：坏死溃疡期。为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向通边及深部扩展，可深达骨面，脓液较多，坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。预防措施（一）避免局部组织长期受压：1、定时翻身，鼓励患者经常更换卧位，每2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，并建立床头记录卡，有条件的医院，可使用电动翻转床，帮助患者变换多种卧位。2、保护骨隆突处和身体空隙处，应用软枕或其他设施垫于骨突处，对于易发生压疮的患者，可使用气垫床、水褥、羊皮褥等。3、正确使用石膏、绷带及夹板固定，应随时观察局部状况及指趾甲颜色，温度的变化，认真听取患者的反应，适当调节松紧。（二）避免摩擦力和剪切力的作用：1、平卧位时，抬高床头，一般不应高于30度。2、半卧位时，防止身体下滑移动，可在足底放放一木垫，屈髋30度，腘窝下垫软枕。3、长期坐位时，适当约束，防止身体下滑，协助患者翻身，变换体位或搬运时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作。4、使用便器时，便器不可有损坏，不可硬塞、硬拉，必要时在便器边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。(三）保护患者皮肤：1、用温水清洁患者皮肤，避免使用肥皂或含酒精的清洁用品，擦洗过程中，动作轻柔。2、干燥时可适当使用润肤品保持皮肤湿润。3、皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等，可使用爽身粉。4、大小便失禁，应及时更换床单及衣服，局部皮肤可涂凡士林，以保护润滑皮肤，严禁在破溃的皮肤上涂抹。5、床单位保持清洁、干燥、平整、无碎屑。（四)促进皮肤血液循环：1、长期卧床者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，施行温水擦浴，不仅能清洁皮肤，还能刺激皮肤的血液循环。2、变换体位后，对受压部位进行按摩，以改善该部位的血液循环。对于受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩。(五）增进全身营养：1、对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保持正氮平衡，促进创面愈合。2、维生素C及锌在伤口的愈合中起到重要作用。3、水肿的患者应限制水和盐的摄入，脱水患者及时补充水和电解质。（六）健康教育：为使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施，就必须使其了解压疮的发生、发展及预防护理知识，如经常改变体位，定时翻身，经常自行检查皮肤及保持身体及床褥的清洁卫生等，使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能。治疗与护理（一）药物治疗与护理-11、成纤维生长因子：将压疮局部消毒，清洗后用2%的成纤维生长因子软膏均匀覆盖创面，用消毒辅料包扎，每日更换1次，能促进创伤愈合过程中所有细胞增生，加快创口愈合速度。2、碘酊具有使组织脱水，促进创面干燥，软化硬结的作用，每日2次。3、多抗甲素，它能刺激机体的免疫细胞增生免疫功能。促进创面组织修复，对创面大者，先用生理盐水清创，红外线灯照20分钟，创面干燥后用多抗甲素液湿敷。4、灭滴灵对厌氧菌有特效，并能扩张血管，增强血液循环，用此药冲洗后，湿敷创面加红外线灯照射20分钟，每日3-4次。5传统中药药膏对II期和IV期压疮应用十分重要，生理盐水清洗创面，去除坏死组织，药膏涂于压疮创面。6、软性甲壳素，具有止血、促伤口愈合，减少疤痕的功效（一）药物治疗与护理-2（二）分期治疗与护理-11、I期重点是去除致病原因，防止压疮继续发展，增加翻身次数，避免局部组织长期受压，改善局部血液循环，保持床单位干燥、平整、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激，增加营养的摄入，以增强机体的抵抗力。2、II期保持皮肤洁净，严防引起感染，未破溃的水泡要尽量减少摩擦，以防破裂，大水泡可用注射器抽取泡内液体，以保持皮肤不受损伤，再用无菌敷料包扎，如有感染可静脉滴注有效抗生素。（二）分期治疗与护理-23、III期用防褥床，并2H翻身1次，使用足量的抗生素同时，局部每天换药2次，用双氧水、0.2%呋喃西林情绪压疮创面，若有坏死组织先剪去在清洗，局部均匀涂碘伏，频普仪照射20分钟，用无菌纱布覆盖。4、IV期清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长，采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌并具有收敛作用的中草药治疗。(三）物理疗法与护理：1、氧疗，利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供给量，改善局部组织代谢，氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。2、气垫疗法3、人工护理（四）外科手术：如修刮引流、清除坏死组织、植皮、补缺损等，可缩短压疮病程，减轻痛苦，提高治愈率。（五）紫外线疗法：1、抑制细菌生长作用，能破坏细菌的核酸代谢，使细菌死亡，能有效杀死繁殖在压疮表面的细菌，消除感染，促进创面愈合。2、消炎作用，紫外线治疗愈合时间较对照组短，主要是有效的抗菌作用，使创面炎症反应减轻，分泌物减少，从而促进创面愈合。赛肤润预防压疮治疗水疱期（未破）压疮增加皮肤营养加快修复损伤安普贴预防压疮自溶性清创，加快愈合更换无痛，防水4-7天更换一次透明，易与观察伤口优洁快速大量吸收渗液原位保留渗液，减少伤口侵润向内膨胀，更服帖伤口表面加速伤口愈合自粘性，透气防水，方便使用清创胶更快分离坏死组织，有效清创可使用于任何伤口可用于干痂腔洞可减轻疼痛银离子吸收渗液、提供湿性愈合环境用于难愈合伤口局部感染的预防和治疗