血液透析讲课

慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease）世界范围的公共健康问题发病率高预后差花费高我国肾脏病的流行病学情况北京大学第一医院王海燕教授公布的一项慢性肾脏病流行病学调查显示（北京地区），我国慢性肾脏病的总患病率为10.8%，目前全国有肾衰竭患者约6万，每人每年大概需要的花费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超过60亿元。将北京市慢性肾脏病患病率(10.8%)类推全国慢性肾脏病患病人数,那就是1.21亿例。慢性肾脏病分期以往根据肾功能受损的不同程度把慢性肾衰竭从轻到重分为以下几个阶段。肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常的50%（肌酐清除率50～80ml/min），有贮备的肾功能代偿而不出现血尿素氮等代谢产物增高，血肌酐维持在正常水平，常有夜尿增多外，无任何临床症状。肾功能不全失代偿期：肾单位受损超过50%（肌酐清除率50～20ml/min），血肌酐达133～442μmol/L（2～5mg/dl），血尿素氮超过7.1mm01/L（20mg/dl），患者可有无力、纳差、轻度贫血等临床表现。肾衰竭期：血肌酐升到442～707μmol/L（5～8mg/dl，肌酐清除率降低到20～10ml/min，血尿素氮上升达179～286mmol/L（50～80mg/dl），患者出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现。尿毒症期：血肌酐达707μmol/L（8mg/dl）以上，肌酐清除率降到10ml/min以下，血尿素氮超过286mmol/L（80mg/dl，患者有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状。近年来根据国际公认的K/DOQI指南，临床按照肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期，其中2～5期为慢性肾衰竭的不同阶段：1期：肾损害：GFR正常或升高[≥90ml/（min•1.73㎡）]。2期：肾损害伴GFR轻度下降[60～90ml/（min•1.73㎡）]。3期：GFR中度下降[30～59ml/（min•1.73㎡）]。4期：GFR重度下降[15～29ml/（min•1.73㎡）]。5期：肾衰竭[GFR15ml/（min•1.73㎡）]。慢性肾脏病分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率ESRD肾小球滤过率的估计肾小球滤过率的是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率（GFR）可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素：年龄、性别、种族和体表面积。下列公式在估计GFR方面比较有实用价值成人可考虑MDRD研究提供的公式和Cockcroft-Gault公式儿童可考虑Schwartz和Counahan-Barratt公式Cockcroft-Gault方程CCr(ml/min)=(140-年龄)×体重×(0.85女性)72×SCrMDRD研究方程方程7GFR（ml/min/1.73m2）=170×(SCr)-0.999×(年龄)-0.176×（BUN）-0.170×(Alb)+0.318×（0.762女性）×（1.180非洲美籍人）简化的MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×（0.742女性）×（1.210非洲美籍人）肾小球滤过率的估计用收集尿液的方法（例如24小时）测定GFR并不优于公式预测。慢性肾脏病的分期分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2）采取措施—————————————————————————————1肾损害，GFR正常或升高≥90诊断和治疗合并症，延缓肾病的进展，控制CVD发生的危险因素2肾损害，GFR轻度下降60~89估计肾病进展的快慢3肾损害，GFR中度下降30~59评估和治疗并发症4GFR严重下降15~29为肾脏替代治疗做准备5肾功能衰竭＜15或透析如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗防治目标减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率CKD治疗原发疾病治疗恶化因素的控制延缓慢性肾脏病进展原发疾病治疗高血压糖尿病系统性红斑狼疮（SLE）结节性多动脉炎,韦格纳肉芽肿恶化因素的控制脱水、低血压肾脏毒性药物的使用肾内外的梗阻感染严重高血压水电解质紊乱高蛋白饮食、大量蛋白尿严重甲旁亢，转移性钙化体内高分解状态心衰饮食治疗等控制血压降蛋白尿降脂药物抑制醛固酮活性维生素D3抗血小板和抗凝抑制炎症反应调节ECM（细胞外基质）延缓慢性肾脏病进展饮食治疗蛋白质:优质低蛋白饮食磷:摄入量600mg/d脂:植物油、深海鱼油盐:血压处于临界状态（140/90mmHg）的普通人群和CKD1～4期的患者均需限制食盐摄入，且后者要与降压药联合治疗。控制血压降压靶点肾功能正常、无蛋白尿的普通人群Bp140/90mmHgCKD1～4期蛋白尿1g/d者，Bp130/80mmHg蛋白尿1g/d者，Bp125/75mmHg蛋白尿治疗的目标值尽可能减少蛋白尿的程度。理想目标是使尿蛋白减至＜0.5g/d。减少蛋白尿的策略控制蛋白质摄入控制血压ACEI/ARB,必要时可联用若非降压需要，避免用DH-CCB（双氢吡啶）醛固酮拮抗剂活性维生素D3控制蛋白质摄入量蛋白质摄入量由正常水平（1.0-1.5g/kg/d）减至0.7g/kg/d可使蛋白尿减少50%。限蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKD。蛋白尿＜0.25g/kg/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿。ACEI/ARB治疗ACEI/ARB不仅具有肾脏保护作用,还有心脏保护作用大剂量ACEI/ARB的降蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量推荐使用病人可以耐受的最大剂量大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚中医中药治疗冬虫夏草(金水宝、百灵胶囊）黄芪大黄:尿毒清:通腑降浊，健脾利湿，活血化瘀。用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期，中医辨证属脾虚湿浊证和脾虚血瘀证者。可降低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，延缓透析时间。对改善肾性贫血、提高血钙、降低血磷也有一定作用。延缓CKD的主要措施避免高蛋白饮食高血压和蛋白尿需限制食盐摄入（钠4-6g/d)减少饱和脂肪酸的摄入高血压应控制酒精的摄入长期监测、有效控制血压、蛋白尿戒烟重视预防CKD的早期并发症，如贫血、代谢性酸中毒、低钙高磷及肾性骨营养不良避免应用肾毒性药物中医中药血液透析•原理：利用透析器的渗透，弥散和超滤的功能来纠正患者的代谢紊乱。•功能：血液透析清除的毒物主要以分子量较小（小于500道尔顿）的水容性物质为主。•弥散:溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运动。•渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。•超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。血液透析•适应症：•急性肾功能衰竭（ARF）•慢性肾功能衰竭（CRF）•配合肾移植•药物中毒血液透析•急性肾功能衰竭(1)确诊ATN2天内，(2)属高分解代谢型:每日Bun增高8.9mmol/lScr88.4μmol/l(3)非高分解代谢型，(4)有下述之一者•a:尿毒症症明显，如恶心、呕吐、精神症状等。•b:有水钠潴留或充血性心衰症状•c:严重高血钾6.5mmal/L，EKG有高钾表现•d:Scr442μmal以上,BuN17.8mmol/L以上•e:无法用补碱来矫正的顽固性发中毒CO2CP13mmol/l)•f:少尿或者无尿2日以上•g:对非少尿患者出现体液过度，眼结膜水肿，心奔马律血钾5.5mmol/L,EKC有高钾图形等任何一种情况血液透析•慢性肾功能衰竭有尿毒症症状、体征、内科治疗无效，达到下生化指标可透析–（1）BuN28.6MMOL/l(80mg/d)–（2）Scr≥702.2μmol/L(8mg)Ccr10ml/min–（3）血K+6.5mmol/L糖尿病肾病提倡早透析治疗血液透析•配合肾移植（1）肾移植前进行充分ＨＤ，来维持病人机体良好状况。（2）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败血液透析•药物中毒:•通常中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时以后治疗效果欠佳。分子量500dal，水溶性为主，单室分布，分布容积1L/Kg合并急性肾衰、心衰及肝功能衰。中毒症状重，无特异的解毒药血液透析血透可清除的毒物：•镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥。•抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。•醇类：甲醇、乙醇、异丙醇。•解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀。•抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。•抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。•抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。•内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。•金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。•造影剂血液透析•禁忌症:•禁忌是相对的,关键是时机的掌握和透析模式的选择血液透析•禁忌症:１、休克收缩压80mmHg.2、严重高血压3、严重感染败血症。4、严重心功能不全或心律失常，5、难以控制的出血6、精神病7、晚期癌肿8、极度衰竭的老年人血液透析血液透析的急性并发症:•首次使用综合症•低血压:发生率25-50%•高血压•心律失常•心力衰竭•空气栓塞•失衡综合症•出血•发热:1/1000~1/2000人次•肌肉痉挛•急性溶血血液透析血液透析的处方中的几个问题•血管通路:•临时血管通路–（1）直接穿刺法，先用肢体A、V–（2）锁骨下V，颈内V，股V•永久性血管通路–A-V内瘘，–内瘘术后4-6W方可应用七、预充血量透析体外循环管路血液在150-300ml对于血压偏低患者或血容量不足患者，可给予预充血量以防血量不足血压进一步下降。八、透析超滤•目的：清除体内多余水分—干体重•干体重定义：能忍受在透析期间未发生低血容量性低血压和无明显水肿时的体重。•脱水低于干体重-低血压、头晕、肌肉痉挛。•脱水高于干体重-高血压、体液过多的症状和体征。•脱水：0.3-0.4ml/min/kg即900-1200ml/50kg/h，患者可耐受。•0.5-0.6ml/min/kg即1500-1800ml/50kg.h,患者不能耐受。十一、HD的抗凝方法1、全身肝素化：首剂0.5-1.0mg/kg,追8-10mg/h，结束前30分停用。2、小剂量肝素化：首剂0.3-0.5mg/kg,追6-8mg/h，结束前30分停用。3、无肝素透析：血流量220ml/min,每半h用NS100-200ml快速冲冼透析器。4、小分子肝素：速避凝0.3ml-0.6ml/次，给予首剂，透析期间不用追加，血精蛋白6mg中和0.1ml速避凝。十二、急性并发症的临床处理并发症主要包括：低血压、高血压、心律失常、心力衰竭、空气栓塞、失衡综合征、出血、发热、肌肉痉挛、急性溶血等。（一）低血压•发生率25-50%•定义：收缩压90mmHg,或血压下降40mmHg以上。•1、病因•（１）有效循环血量不足•清除体内多余液体是HD治疗目标之一，超滤过快，过多，总量超过体重的6-7%，会引起有效循环不足，心脏灌注及心输出量下降，导致低血压，多发生在HD后1h.低血压•病因•（２）植物神经病变•尿毒症病人存在不同程度的植物神经病变，老年糖尿病及充血性心衰病人明显，主要表现超滤后交咸神经张力的异常降低，外周血管对高威神经刺激反应减弱，所以在血容量下降时，不能有效地引起静脉与小动脉的收缩效应，而发生低血压。低血压•病因•（3）透析相关因素•①透析膜的生物相容性•②透析液的万分：钠、钙离子、碱基、醋酸盐对血压产生影响。•钠离子是决定透析液晶体渗透压高低的主要因素，钠135mmol/L,减少心输出量引起低血压。•③透析温度：温度过高－引起低血压•温度调到３５Ｃ（低温透析）－减少透析低血压。•④透析过程进展：进展可使迷走Ｎ兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有