血液透析过程中常见的急性并发症及处理

血液透析过程中常见的急性并发症及处理方法哈尔滨医科大学附属第一医院血液透析中心张全友院徽释义：代表哈尔滨医科大学附属第一医院，也蕴涵着追求第一的理念。“心”的造型代表医院心系患者、心系人民。蛇杖”是医学标志。象征驱逐病魔，追求健康。“橄榄枝”代表追求和平的理念。是哈尔滨医科大学附属第一医院建院年代。血液透析中心建立于1989年水处理系统2套血液透析机58台血液滤过机6台CRRT机4台护士34人透析年门诊量5万余次血液透析中心建立于2013年水处理系统2套血液透析机48台血液滤过机4台CRRT机3台护士12人透析年门诊量2万余次血液透析过程中急性并发症一.空气栓塞二.透析器破膜漏血三.管路及透析器凝血四.低血压五.失衡综合征六.肌肉痉挛七.发热八.心律失常九.溶血十.恶心呕吐十一.头痛一.空气栓塞（一）.概念：空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞。（二）.原因1、忘记预冲透析器及回路。2、管道连接不严。3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。4、用空气回血操作失误。5、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。导致血液进入体内没有报警。（三）症状急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡。（四）处理1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气溶解到血液中，不导致栓塞症状。2、进入的气体量大，可行右心室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室。3、吸氧(高压氧仓)。二、透析器破膜漏血（一）原因：TMP压力过大，透析器腐蚀。（二）症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起症状。（三）处理：少量漏血，可把血输回病人体内；大量漏血，体外循环血不应输回。弃掉。三。管路及透析器凝血（一）原因1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。2、透析过程中抗凝剂剂量不足。.（二）预防与处理1、对于合并出血或出血高风险的患者，有条件的应选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无肝素时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估，确立个体化的抗凝治疗方案。3、发生凝血后应及时更换透析器及管路。四.低血压（一）病因1、有效循环血量不足：体外循环；除水量过多过快或低于干体重的脱水。2、透析液钠浓度过低。3、透析前服用降压药。4、透析相关的因素：透析膜生物相容性；透析液温度，低温透析可减少低血压的发生；透析过程中进餐，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液在消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。5、营养不良及贫血。（二）临床表现患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛；黑蒙、反应迟钝；部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。（三）处理1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再重新设定超滤。3、吸氧。4、高糖、高渗盐水输注，尤其伴有抽搐时。5、严密观察病情变化。（四）预防1、防止低血容量。2、防止超滤过多过快：严格限制钠水摄入量，限制透析期间体重增长；及时修正干体重，准确设定超滤量。3、改变血液净化方式，提高透析液钠浓度，配合超滤曲线透析。4、低温（35.5℃）透析；合理应用降压药。五.失衡综合征（一）概念失衡综合征是透析中或透析结束后不久（一般在24小时内）出现，有脑电图特征性改变，以神经系统症状为主的综合征。（二）病因1、血液透析患者存在不同程度代谢性酸中毒和阴离子隙增加，起缓冲作用的碳酸氢根减少，致细胞内渗透压上升，引发脑水肿。2、透析时血中尿素迅速下降，由于血脑脊液屏障的存在，导致脑内渗透压升高，引发脑水肿和脑脊液压力升高。3、透析时酸中毒迅速纠正，使血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧。4、低钠血症、透析中低血糖原因。（三）临床表现头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。（四）防治措施1、限制钠盐和水的摄入，使患者在两次透析期间体重增加在1~2Kg以内，防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。2、合理控制蛋白质摄入，以免血中毒素增长过快、过多。3、首次透析避免毒素清除过快，时间不应超过2小时。4、适当提高透析液钠浓度140~145mmol/L，不宜用大面积透析器和高效透析器。5、出现失衡综合征时，轻者可吸氧，给予50%葡萄糖静注，严重者应立即停止血液透析。六.肌肉痉挛（一）病因1、低血压。2、过度超滤，透后体重低于干体重。3、使用低钠透析液。（二）防治措施1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖，高渗液也使周围组织间液向血管内转移，维持血压稳定。2、预防透析低血压，采用可调解钠透析。七.发热（一）病因1、致热源反应透析器等复用过程中处理不严，致热源进入体内而发热。2、感染透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。（二）临床表现感染所致发热在透析中2—3小时体温升高，可达39℃以上，白细胞与中性粒细胞明显升高，血培养可阳性。（三）防治措施发生感染及时抗感染治疗，选用有效抗生素。高温发热患者予低温透析，寒战时可调高透析液温度，寒战后易出现低血压，需及时发现和处理。八.心律失常（一）病因1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭引起心律失常。3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。（二）临床表现高血钾引起的心律失常多为严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等。低血钾可引起严重的室速，甚至室颤。(三)防治措施1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。2、避免过快、过量超滤，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。3、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。4、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。5、药物治疗无效者可安装心内起搏器。九.溶血（一）病因1、透析液温度过高，温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51℃可立即发生严重的溶血，一般是因恒温器失灵。2、透析液低渗，红细胞在低渗环境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失误所致。透析液受污染，如甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等可引起溶血。3、异型输血。（二）临床表现1、胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、发冷、寒战、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷；检查可见皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色变深变黑成葡萄酒色。2、大量溶血引起高钾血症，导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡。急性溶血还引起残余肾功能进一步恶化。（三）防治措施1、立即停止血泵，夹住血路导管，不能回输，明确原因，更换透析器、管路或透析机开始透析；并予吸氧支持治疗，如贫血较重，应输新鲜血液。2、严格保证透析液质量，定期检查透析机和水处理系统。十.恶心呕吐（一）病因呕吐，病因较多，可能是低血压、也可能是失衡综合征的早期表现或首次使用综合征，以及电解质紊乱、急性溶血、硬水综合征等表现。（二）防治措施处理原发病因；避免低血压发生，必要时降低血流量延长透析时间；严格透析用水处理，严密监测透析液电解质含量；适当超滤；必要时补充生理盐水或高渗盐水以及应用止吐剂。十一、头痛常见并发症，原因未明，可能与失衡综合征有关。如头痛明显、剧烈，应注意鉴别有无颅内出血等。处理可用降低血流量、降低透析液钠浓度，不能耐受可服止痛剂。全国道德模范“李素丽”说过这样一句话认真做事只是把事情做对，用心做事才能把事情做好——李素丽谢谢大家