腰大池穿刺置管引流术

腰大池穿刺置管引流术LumbardrainageofCerebrospinalFluid孙晓川重庆医科大学附属第一医院神经外科病例1—脑膨出、脑积水王某，女，42岁右侧中动脉分叉处动脉瘤术后第2天腰池置管引流血性CSF4天，病情趋好转。术后半月脑积水逐渐加重，减压窗脑膨出；体温升高，腰穿证实感染。第29天再次行腰池置管引流炎性CSF18天，鞘内注射阿米卡星，细胞数和蛋白含量逐渐降至正常，术后1个半月行脑室腹腔分流，可调压管分流术后经两次下调压力，术后10天脑膨出明显好转患者意识II级，骨窗膨出塌陷，右侧肢体肌力III级，左侧I级颅腔和椎管腔是一相互通连、密闭的腔体，CSF在其中循环流动。经腰池引流CSF，缓解颅内压力增高；加速炎性或血性CSF的排出，廓清CSF。经腰池引流管进行鞘内注射，提高CSF抗生素浓度。原理优点适应症/禁忌症操作步骤注意事项常见并发症病例分享原理腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流系统是专门设计从腰大池引流脑脊液的体外引流系统。特点微创、密闭、稳压、引流充分。临床应用诊断——收集CSF进行相关检查。治疗——降低颅内压；引流血性或感染性CSF；鞘内注药。辅助——术中快速降低颅内压，增加手术野显露；减少CSF漏，促进漏口愈合。优点——腰池置管引流与腰穿比较持续引流CSF，短时间内廓清CSF;有效降低ICP，减少甘露醇用量，从而减轻或避免电解质紊乱及肾功能损害；可随时收集CSF标本进行化验，了解颅内、椎管内情况；减少腰穿次数，减轻病人痛苦和经济负担。创伤小，可避免脑组织损伤或出血；操作简单，床旁进行；远离头部穿刺，病人心理负担减轻，易于接受。优点——腰池置管引流与脑室外引流比较主要适应症蛛网膜下腔出血脑脊液漏脑膨出、脑积水颅内感染颅内病变的显微手术一、蛛网膜下腔出血（SAH）外伤性SAH、自发性SAH是颅脑损伤与血管性病变最常见的病理变化。开颅手术后的血性脑脊液。腰池持续引流可快速廓清SAH患者的脑脊液，患者的临床症状迅速减轻，脑血管痉挛等并发症明显减少，预后改善明显。二、脑膨出、脑积水急性颅脑损伤、脑出血等开颅及去骨瓣减压术后脑膨出，或轻—中度脑积水，经腰池置管引流后，有助于脑回缩，或防止脑积水加重。交通性脑积水出现颅内压增高，腰池外引流既可缓解颅内压，又避免了脑室外引流。正压脑积水进行脑室腹腔分流术前的评估。三、颅内感染颅内感染的病人，可以提供充分的脑脊液引流，并可经三通阀注入抗生素等药物给予治疗。四、脑脊液漏外伤性脑脊液耳漏、鼻漏是颅底骨折最常见的并发症，其主要危害是易导致颅内感染。头皮切口感染、不愈，造成切口脑脊液漏。脑脊液外引流能快速降低颅内压，加速漏口处肉芽组织的形成，有助于漏口愈合，能基本保证在较短时间内停止漏液。五、颅内病变的显微手术颅内手术如动脉瘤、肿瘤等手术中应用，能明显降低脑压，增加术野暴露，减少对脑组织的牵拉。麻醉后开颅术前置入外引流系统，于剪开硬脑膜前后打开三通管缓慢放出脑脊液约30-50ml，能在对脑实质进行操作前使脑组织明显回缩，有利于显微手术。凡有脑疝征象，属绝对禁忌。颅内占位性病变，已出现ICP增高表现，或影像学检查发现中线移位。上颈髓占位病变，脊髓功能完全丧失。腰穿部位有皮肤或软组织感染。腰椎畸形或骨质破坏。全身严重感染、休克、烦躁。禁忌症操作步骤调整体位穿刺定位消毒铺巾穿刺置管连接三通管连接集液袋——调整体位病人应侧卧于硬板床上，保持背部与床板垂直，膝部向脑部弯曲，使脊柱尽量后弓，以增宽椎间隙，便于进针。——穿刺定位选择L3-L4、L4-L5椎间隙穿刺——消毒铺巾局部消毒两次，铺设无菌巾于手术部位——穿刺置管穿刺前以5%利多卡因局部浸润麻醉，再常规腰穿。若压力高于200mmH2O，可先适当缓慢释放少量脑脊液。置管：使用特制的穿刺针穿刺腰大池，斜切口向上利于导向，经穿刺针置入硅胶管，向头侧蛛网膜下腔置入软质导管8-10cm，待脑脊液流出通畅，拔出穿刺针，连接尾帽，锁定尾帽并封闭。——软管固定自皮肤出口处用贴膜封固，或缝针固定后封固。再将导管沿脊柱方向向头部在皮肤上固定，直至肩胛位以上，在上面打圈用胶布固定。——连接三通管在引流管末端连接三通管，在连接处用消毒纱布包裹，并用胶布封缠，以保证连接处的无菌状态。——连接积液袋三通延长管末端接集液袋，保持头部抬高20°，集液袋高度以入口处高于外耳道平面10-20cm为宜，或根据每日引流量调整高度，日引流量控制在250-350ml。腰大池置管引流术演示术后注意事项控制引流量及速度，避免引流过量，防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等，引流量应控制在10-15mlh，即每日引流量250-350ml为宜。防止颅内感染。应严格注意无菌技术，置管后用无菌膜隔离污染源以减少颅内感染的机会，严格控制置管引流时间；定期行脑脊液的常规生化检查，一旦达到治疗目的应及时拔管。一般置管时间为3-7天，最多不超过14天，否则应改行脑室分流术或其他治疗术后注意事项注意病人体位和集液袋高度，绝对卧床，但可左右翻身。变动体位时，暂时夹闭引流管，变动后集液袋高度要随之调整，以避免脑脊液引流急剧增多，引起脑组织可能移位。积极消除引起颅内压急剧变化的因素，如控制病人咳嗽。保持大小便通畅等。术后注意事项积极监测血生化指标，避免电解质紊乱；每天观察脑脊液的量和颜色，看有无沉淀，密切观察生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等。常规使用能透过血脑屏障的抗生素，以防止颅内感染，如已明确颅内感染，可经三通阀注入抗生素等给予治疗。术后注意事项避免堵管。可适当使用静脉保养液每天冲管1次；当引流不畅时，找出原因，并加以处理，必要时更换和放置导管。皮肤出口处保持干燥，每1-2天换药一次。有神经根刺激症状时，可酌情对症处理，一般在拔管后症状可自行消失。拔管。如果放管≤72h，可以拔管后压迫5分钟，用无菌纱布覆盖；如果72h拔管，一般要求无菌状态下对引流管引起的窦道缝合1-2针。常见并发症颅内感染在化验CSF后，如果有颅内感染迹象时，注意分辨引起感染的原因。在发现腰部穿刺部位有红肿或流分泌物s时，应当及时拔除引流管，严格消毒后缝合局部瘘口。然后全身应用抗生素，必要时可以从其他椎间隙穿刺腰大池注入抗生素。颅内血肿由于过快过量引流导致颅内压过低所引起。张力性气颅由于脑脊液外流速度较快，流量过多，颅内压和大气压之间出现负压梯度，使空气经瘘口进入颅内。常见并发症常见并发症引流不畅主要原因为导管扭折、位置过深或过浅，以及脑脊液中有碎片组织或蛋白质含量过高导致阻塞。神经根刺激症状约1/3病人可有腿部不适或轻度神经根性疼痛，可酌情对症处理，一般在拔管后症状可自行消失。病例2—动脉瘤性SAH李某，男，46岁右侧颈内动脉-后交通动脉瘤术后持续腰池引流病例3—头皮切口感染，CSF漏脑胶质瘤术后7天发现切口感染，皮下积浓，培养出弗氏柠檬酸杆菌菌，术后26行清创及去骨瓣术，二次手术后10天出现CSF漏，部分切口愈合不佳，腰池置管引流4天（50~80ml/天），皮瓣塌陷，切口干燥，愈合加快。谢谢！Thanks