心衰伴房颤的治疗进展

心衰伴房颤的治疗进展心衰伴房颤的治疗慢性心力衰竭患者10%--30%可并发AF.Maisel等研究显示，心功能I级（NYHA分级）时房颤发病率为5%，心功能II、III级时，房颤发病率增至10～20%，心功能IV级者房颤发病率达50%。使心脏功能进一步恶化心衰时房颤的发生使得心房丧失有效收缩功能，可使心排血量减少达25%左右，使得原已存在的心房血流淤滞更加明显，心房内压力进一步升高，心房逐渐扩大，心肌收缩力减弱，心室充盈时缺乏心房收缩排血而使心室排血量减少。栓塞事件明显增高心衰合并房颤时，栓塞事件发生率明显增高，并可致死亡率增加。在房颤中风预防研究（SP房颤研究）中，房颤病人发生中风的危险在明确心衰病人中为10.3％，在近期发生心衰病人中为17.7％。心衰伴房颤患者的可能死因包括致心律失常作用引起的心源性猝死泵衰竭血栓栓塞事件房颤导致的室性心律失常等一般性治疗任何心衰合并心律失常的治疗，首先均应寻找和去除各种引起心律失常的原因，如治疗基本疾病、控制心衰、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等药物另外纠正心衰的一些促发因素，如心肌缺血是否得到改善，血电解质是否正常，药物的致心律失常作用等等。大多数房性早搏、房性心动过速等，在心衰得到控制后可缓解或消失。选择节律控制？室率控制？节律控制研究发现，心衰伴AF即使复律为窦性，并不能达到预期的获益，通常也难以维持窦律，AF复发率高并且，持续应用抗心律失常药对心衰、心电稳定及预后均有不利作用。肺静脉电隔离术在心衰伴发AF患者中能否获益尚不清楚。室率控制减少住院率药物不良反应较少心衰伴AF患者治疗的主要目标。控制心室率预防血栓栓塞并发症药物治疗地高辛休息状态下心室率控制更有效，且在症状性心衰患者中为首选受体阻滞剂受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，可与地高辛合用维拉帕米、地尔硫卓对心功能的抑制，在心衰患者中不宜应用胺碘酮受体阻滞剂无效或禁忌，可使用非药物治疗房室结消融治疗，适宜于药物不能有效和满意控制心室率的患者，尤其是伴有房室旁道者，通过射频消融A-V交界区，心室率慢者再植入起搏器。长期抗凝---预防栓塞事件华法林使国际标准化比率在2～3之间鉴于无症状性AF复发的比例高并伴栓塞危险，因此，应该对曾有AF发作史的所有心衰患者，即使窦性心律者，也予抗凝维持治疗[38]。诊治要点心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb类，C级），因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（Ⅰ类，C级）。受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（Ⅰ类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（Ⅱa类，A级）。胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ类，C级），如有条件也可用多非力特（Ⅱa类，B级）。心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（Ⅰ类，A级）。