鼻窦临床解剖和内镜手术2

鼻窦临床解剖和内镜手术配合张玥达州市中西医结合医院鼻内镜手术历史外科手术作为治疗慢性鼻--鼻窦炎、鼻息肉的一种手段已经有120年的历史。经鼻内镜鼻窦手术发源于1971年的奥地利，功能性内镜手术的概念出现于1985年。国内是在1989年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻腔手术，如钩突切除术。1990年由韩德民，许庚教授把功能性鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内，比国外晚了19年。回顾我国鼻内镜手术发展的历史，我们可以把它大致分为三个阶段：。鼻内镜手术历史第一阶段为1988—1994年，属于探索阶段，也属于奠基阶段。在这5年的时间里国内一些先行者在参阅大量国外文献的基础上，开始了手术解剖学和形态学的系列研究。1993年底，已经完成了手术解剖学，形态学，影像学诊断学等研究内容。在此基础上，一些医院全面开展了功能性鼻内镜鼻窦手术的临床探索，使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治愈率达到70％以上。鼻内镜手术历史第二阶段为1995～2000年，可以称为快速发展阶段。1994年，《内窥镜鼻窦外科学》出版，它反映了当时国际鼻内镜手术发展的内涵，成为国内重要的理论与实践参考资料。1995年，由中华耳鼻咽喉科学会主办的全国首届鼻内镜手术学术研讨会在天津举行。从此以后，全国各地掀起了鼻内镜手术的热潮。鼻内镜手术历史第三阶段应该是从2001年开始，为持续发展阶段。中国鼻内镜微创外科学体系开始真正的成熟了，在一些具有代表性的科学和专家手中，慢性鼻窦炎、鼻息肉的一次手术治愈率已经可以达到70％～95％。目录篇鼻腔的解剖相关疾病种类手术配合术中关注点手术间物品的摆放鼻腔鼻窦解剖概况鼻腔的解剖骨性鼻腔位于面颅中央，被骨鼻中隔分为左右两部分。外侧壁有3个向下卷曲的骨片，由上而下依次称上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。各鼻甲下方都有相应的腔隙，分别称上鼻道、中鼻道、下鼻道。下鼻道的前部有鼻泪管的开口。上鼻甲后方有蝶筛隐窝。鼻腔鼻窦解剖概况鼻腔鼻窦解剖概况鼻窦—头颅骨的含气空腔上颌窦筛窦额窦蝶窦鼻腔——四棱柱体狭小的顶壁两个垂直壁前鼻孔后鼻孔鼻旁窦是鼻腔周围含气颅骨的腔，开口于鼻腔。窦壁衬以粘膜并与鼻腔相移行。鼻旁窦有4对，左右相对分布，包括额窦、筛窦、蝶窦、和上颌窦。鼻窦解剖鼻窦解剖上颌窦在上颌骨体内，为鼻窦中最大者，容积约15~30ml，形似横置的锥体，锥体之底即上颌窦内侧壁，锥体尖部在上颌骨颧突处，15岁时窦的大小几乎与成人相同，呈三角锥体形，有5个壁。前壁：中央最薄并略凹陷称“尖牙窝”，上颌窦手术多经此进入，尖牙窝上方有眶下孔，为眶下神经及血管通过之处。后外壁：与翼腭窝相隔，上颌窦肿瘤破坏此壁侵入及翼内肌时可致张口困难。顶壁：即眶底，故眶内与窦内疾病可相互影响。顶壁有眶下神经及血管的骨管通过。内壁：为鼻腔外侧壁的一部分，后上方有上颌窦窦口通入中鼻道，下鼻甲附着处骨质薄，经此行上颌窦穿刺术。底壁：为牙槽突，常低于鼻腔底部，与上颌第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔，有的磨牙的牙根直接埋藏于窦内粘膜下，故牙根感染可引起牙源性上颌窦炎，反之，上颌窦炎症或肿瘤的侵犯亦常引起牙痛、牙松动等症状。上颌窦开口因位置高，分泌物不易排除，窦腔易积脓，宜采用体位引流。鼻窦解剖筛窦位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气房，每侧10个左右，气房大小、排列及伸展范围极不规则，两侧常不对称，有筛迷路之称。筛窦以中鼻甲附着缘为界，位于其前下者为前组筛窦，开口于中鼻道。中鼻甲后上者为后组筛窦，开口于上鼻道，实际上前、后组筛窦很难截然分开。筛窦顶壁位于筛板之外侧，为颅前窝底部。底壁前部是上颌窦上壁的内侧缘，后部是腭骨的眶突。外壁菲薄如纸，为眶内侧壁的纸样板，故筛窦或眼眶炎症可相互感染。鼻窦解剖额窦位于额骨眉弓的深部，左右各一，底向下，尖向上，呈三棱锥体形。额窦大小不一，多有中隔，常偏向一侧。额窦口在窦底部通筛漏斗，后者开口于中鼻道。鼻窦解剖蝶窦位于蝶骨体内，一般三岁才出现，成年发育完成，形状大小不一。由蝶窦中隔分为左右两侧，两侧常不对称。顶壁与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通过蝶窦行垂体肿瘤摘除术。外侧壁有视神经压迹和颈内动脉及三叉神经上颌动脉及三叉神经上颌支压迹。后壁为蝶骨体。前壁与筛骨垂直板及犁骨后缘相接。下壁即后鼻孔与鼻咽顶。蝶窦开口位于前壁的上方，通过蝶筛隐窝。鼻窦解剖额窦上颌窦开口于中鼻道前、中群筛窦后群开口于上鼻道蝶窦开口于蝶筛隐窝鼻及鼻窦的生理功能生理功能鼻腔的生理功能1.呼吸功能2.嗅觉功能3.共鸣功能鼻窦功能1.对共鸣、减轻颅骨重量、维持头部平衡起一定的作用。2.人类鼻窦粘膜无嗅N末梢，故亦无嗅觉功能。临床表现鼻窦炎的临床表现1.鼻塞轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致，鼻塞常可致暂时性嗅觉障碍。2.脓涕多鼻涕多为脓性或黏脓性，脓涕中可带有少许血液。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭。脓涕可后流至咽部和喉部，刺激局部黏膜引起发痒、恶心、咳嗽和咳痰。3.头痛慢性化脓性鼻旁窦炎一般为明显局部疼痛或头痛。4.其他由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽喉疼痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。洗手配合流程洗手用物准备敷料包：面盆1个、治疗巾1包、剖腹单1包、器械桌布2包、手术衣1包。耳科敷料1个器械包：鼻内镜包。一次性用物：吸引管2包、5毫升空针2个、3L套子2个、粗延长管1个、输液管1个。特殊用物：XPS手柄、XPS刀头、史泰克0°、30°、70°镜子、史泰克摄像头和光源。洗手用物准备洗手用物准备洗手用物准备洗手用物准备手术步骤洗手配合流程1.在嗅裂和中鼻道填丁卡因棉片进行局部麻醉。上颌窦手术配合流程1.用剥离子将钩突尾端的骨质从两层粘膜中剥离出，用中鼻甲剪剪断钩突的头端和尾端，在用直钳取出钩突。上颌窦手术配合流程2.咬钳向后囟方向咬切，然后用反咬钳向前或前下咬除，完成上颌窦口的扩大或开放。上颌窦手术配合流程3.如果有上颌窦副口，用反咬钳将上颌窦副口和自然口融合。多余组织用XPS打掉。筛窦手术配合流程1.切开钩突后，显露筛泡前壁，用咬钳咬开筛泡前壁，然后用XPS将筛泡前内壁切除，显露中鼻甲基板。筛窦手术配合流程用咬钳后鼻窦刮匙自中鼻甲基板水平部和垂直部交界处穿透中鼻甲基板进入上鼻道，辨认上鼻甲，从下而上，由内而外，由前及后，开放后筛，这样可以避免损伤眶纸板和颅底等重要结构。蝶窦手术配合流程经鼻内镜进入蝶窦1.经鼻腔----蝶筛隐窝蝶窦开放术2.经前后筛窦进入蝶窦（1）经前后筛窦进入（2）经中鼻甲基板3.经鼻中隔蝶窦开放蝶窦手术配合流程1.经鼻腔----蝶筛隐窝蝶窦开放当蝶窦内有病变需要开放但蝶窦口不好辨认，可以用中鼻甲剪切除上鼻甲后下1／3，甚至中鼻甲后下1／3，以方便显露蝶窦自然口。也可以用蝶窦吸引头从后鼻孔上缘向蝶筛隐窝处约1.2CM处探查，可以找到蝶窦口或者穿刺进入蝶窦。蝶窦手术配合流程2.经前后筛窦进入蝶窦：开放筛窦后，经中鼻道部分切除上鼻甲或切除蝶筛交界骨板，使用蝶窦咬骨钳咬除骨板，扩大蝶窦自然开口，开放蝶窦。蝶窦手术配合流程3.经鼻中隔蝶窦开放数：选择皮肤粘膜交界处做切口，粘膜下剥离至蝶嵴。蝶窦咬骨钳咬除后，进入蝶窦。额窦手术配合流程巡回配合流程巡回护士流程1.术前准备用物并检查各仪器的性能。2.将患者核对无误后带入手术室内，向患者介绍手术的目的、方法、过程和注意事项。使其乐意接受，消除顾虑、恐惧心理主动配合手术，嘱做深长而有规律的张口呼吸。3.再次查对无误后，给病人接上心电监护。嘱医嘱于病人上肢建立静脉通道后在给病人肌肉注射杜冷丁和盐酸异丙秦。4.将病人双手自然放于身体两侧，固定好。床头抬高15—30°。5.清点台上棉片、纱条、缝针。巡回护士流程6.连接好各种机器。7.准备台上所需的局麻药物和灭菌水、生理盐水等用物。8.随时关注手术进展和病人情况。9.术毕清点用物无误后，携带好病人的所有物品安全的护送病人回病房。10.整理好手术间肾上腺素表现心率血压增快升高丁卡因过敏增快升高丁卡因中毒增快下降巡回用物准备巡回用物准备鼻内镜手术并发症1、颅内并发症：颅内血肿、气脑、脑脊液鼻漏、脑膜膨出及脑实质损伤等。2、眶及眶周并发症：视力障碍、眶内血肿及气舯、眼球运动障碍。3、鼻内并发症：术腔粘连闭塞、窦口闭锁、出血、全身并发症。仪器的介绍史泰克内镜系统旧史泰克摄像头新史泰克摄像头新史泰克镜子旧史泰克镜子美敦力动力系统（XPS)XPS手柄0°、40°、60°120刀头腺样体刀头耳科进口电钻耳科进口电钻及脚踏扁桃体刀头咽部刀头鼻甲刀头蝶窦吸引头蝶窦电凝吸引头蝶窦咬骨钳椎板咬骨钳平钳斜钳平咬钳斜咬钳反咬钳钩突刀剥离子鼻中隔剥离子鼻窦刮匙鼻窦吸引头中鼻甲剪下鼻甲剪白平衡、选择键白平衡增益程序转换增强录像屏幕大小12345678思考？1.洗手护士术中配合关注点。2.巡回护士配合关关注点。