ERCP+EST取石术

ERCP+EST取石术ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）+EST（内镜乳头括约肌切开取石术）是经口内镜胆道治疗技术包括ERCP、Oddis括约肌切开术、十二指肠乳头球囊扩张术、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆导管引流术六大技术。ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是国际公认的胰胆管疾病诊断金标准，是确诊胆管结石的最佳方法。在ERCP基础上，可以同时进行Oddis括约肌切开术、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术、内镜下鼻胆汁引流术、内镜下碎石取石术等微创手术，对胆管结石等疾病能进行快速、安全、有效的治疗。经口内镜胆道治疗技术是一种典型的、成功率极高的微创手术，代表了现代微创手术理念的发展趋向，已成为众多胆胰疾病首选的诊疗方法。尤其在胆管结石的治疗方面，有着明显的优势。对患者身体造成的创伤极小，且恢复快、并发症少，一般术后三天就能出院。适宜人群1、经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实为原发性胆管结石者。2、胆囊切除术后，经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实为继发性胆总管结石者为首选。3、原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。4、疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。5、疑有先天性胆道异常或胆囊术后再发者。6、并发有胰腺疾病者：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。7、老年病人或身体衰弱而不能耐受外科手术。禁忌症1、严重心肺或肾功能不全者；2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作；3、严重胆道感染；4、对碘造影剂过敏者。优势及特点1、经口腔取石，体表无创口内镜经口腔进入十二指肠，在ERCP基础上完成对各类胰胆管疾病的精确诊断和治疗，患者无需开刀，避免了伤口感染和术后疼痛。2、胆胰诊断金标准，确诊率高ERCP是公认的诊断胆胰管疾病的金标准，能清楚的得到一个“胆管树图像”。可以鉴别结石的分布，胆管狭窄的部位与性质，有无胆管畸形，更能早期发现壶腹癌。3、生理干扰轻，患者痛苦小该手术操作时间短，减轻了麻醉和手术创伤引起的全身生理变化，老年病人或者身体衰弱而不能耐受外科手术者，更适宜。4、技术先进，成功率高，术后恢复快，并发症少。方法及内容1．常规行ERCP诊断，进一步证实病变，若胆管插管不顺利，则在作胆管造影时，即置入导引钢丝于胆总管内，以便引导切开刀。2．根据乳头及开口情况选择不同的切开刀。3．按镜下选择性胆管造影插管要求，将切开刀正确地经乳头插入胆管内，若事先已置入导引钢丝，则沿导丝插入切开刀更简便。造影及X线透视证实在胆总管内。4．进一步调整切开刀使之处于最佳方向位置，若使用推式电刀，应使切开刀刃钢丝的2/3在乳头外，若用拉式电刀，使其1/3在乳头外，并使钢丝方向与欲切开方向(即乳头的纵向)一致。切开电流多用混合电流，电流强度为3左右或20-30W之间。通电1-2s出现火花，组织变白，渐渐推进或拉出电刀，使钢丝与乳头粘膜轻轻接触，并保持一定的力量，逐步切开乳头括约肌。5．切开长度以乳头口侧隆起长度为准，(一般约1-1.5cm左右)，或根据胆石大小作中小切开。6．EST后，较小的结石(1.0cm)，可直接用取石网篮取出结石，若结石较大(2.0cm左右)，可插入碎石器，将大结石挤碎，然后用取石篮分别取出。如胆总管内结石较多，尤其是小结石时，可用气囊取石。7．清除结石后，应用气囊行胆管阻塞造影，进一步证实胆总管内结石是否取净。8．若结石较多，手术时间已长或患者不适难以继续取石时，可先行鼻胆管引流，3-7d后再行取石。注意事项1．术中要注意掌握乳头切开方向与长度，一般根据胆管在肠腔内隆起的情况而决定。2．切开刀插入乳头内的长度应适中，切开时钢丝与乳头上方粘膜接触，以适中力量、短时间、小电流、小距离切开为宜，切勿深插刀，大电流、强力量、“拉链”式切开。3．乳头切开中有活动出血，可行镜下喷药、注射或高频电止血。4．一次取石不净，可暂放置鼻胆管引流，以免发生胆管感染。5．术后常规禁食2d及应用抗生素3d。并密切观察患者有无出血、穿孔，并发急性胰腺炎及胆管感染等。并发症1．出血少量渗血可行镜下喷药、注射或高频电凝止血。动脉血管搏动出血难以控制时，应迅速调整患者全身情况，输血并果断采取外科手术止血治疗。2．穿孔EST穿孔，应按急腹症处理，予以禁食，有效地胃肠减压，静脉补液，全身应用抗生素等保守治疗，如无效应即手术治疗。3．急性胰腺炎按常规处理。4．胆道感染禁食，胃肠减压，抗生素治疗，必要时再行鼻胆管引流减轻胆管内压力。手术方法及示意图：所用工具及设备：十二指肠镜胆道碎石加压手柄鼻胆管置送装置乳头切开刀插入导丝插入导丝弓形切开刀胆道扩张球囊鼻胆管引流管球囊扩张导管取石网篮碎石网篮碎石网篮手柄弓形切开刀针状切开刀胃镜机检查床