ERCP下胆道胰管支架置入课案

胆胰支架置入术的护理配合要点支架的分类按部位分•胆管内引流支架•胰管内引流支架按材质分•管状塑料支架•可扩张式金属支架支架的种类（一）胆道塑料支架置入适应症•⑴恶性肿瘤（原发性或转移性）所致的胆道梗阻，既可用于术前准备，也可作为晚期肿瘤患者的姑息性治疗。•⑵胆管结石有以下情况者：①老年或其他手术风险大、不宜手术者。②不宜EST或内镜取石不成功者。③预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作为术前准备。•⑶良性胆道狭窄，可在内镜胆道扩张后应用。硬化性胆管炎。•⑷胆瘘。操作配合•了解胆道病变部位、范围等。•确定支架引流的部位及置入支架。•测量支架的长度（两侧翼间距）是阻塞上部和乳头距离再加1cm•测量法—X光机软件，利用扩张导管、导丝。操作配合内置管长度的确定•经验估计法壶腹癌---4-5cm胰头癌---7-9cm至右肝管---10-12cm至左肝管---13-15cm•通过导丝利用推送管将适当粗细和长短的内支架推入胆道•支架通过狭窄•推送管顶住支架，镜头远离乳头在视野清楚时拔出导丝，退出推送器•退出内镜后摄片置入过程注意事项•放塑料支架，快到位时退内芯，避免内芯反折退不掉。多根内支架置入配合•导丝超选•狭窄扩张•支架置入配合要点导丝超选•造影情况，确定同期置入支架数•适当行乳头切开•第一根导丝超选到预定部位留置时应注意固定防滑出•再超选第2根导丝•有难度时可尝试用三腔导管•每置入1根支架后再留置1根导丝•始终保持有2根导丝•注意做好导丝标记（左或右，颜色不同）•勿将导丝绞绕狭窄扩张•应充分扩张狭窄段•最好采用气囊扩张狭窄段至6-8mm•左右肝管起始部位狭窄应分别扩张•置入最后1根支架前还须用探条扩张支架置入配合要点•先左-后右”、“先难-后易”、“先大-后小”•放置支架时，3.2孔道的镜子只能一次放一根导丝，4.2镜子可放两根。•内衬管应超过预定部位3-5cm•插入时绷紧导丝及内衬管避免成“S”型•拉紧衬管与术者的插入动作同时用力•释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝•前几根支架乳头外可多留一些，防止后面支架植入时带入乳头内（cm=f/3.14f是周长）（二）胆道金属支架置入胆道金属支架适应证•无法根治性切除的恶性胆管梗阻。•引流胆系较丰富，估计引流效果理想。•无其他器官功能障碍。•预计至少可存活3个月。•经济条件许可。•胆总管良性狭窄(全覆膜）。配合要点•一手固定内芯不动，一手缓缓匀速后拉外管。•透视下及时调整支架深度“先深后拉”。•透视下缓慢均匀释放，有阻力也不可猛用力，可能导致释放过快位置不理想。•释放时观察内镜图像乳头外的mark，保持mark位置不变。•完全释放后，将前端蘑菇头收回才能退出支架推送器，避免直接退出时将支架带出或移位。金属双支架•4.2mm孔道内镜•金属支架外径6F•肝门狭窄左右肝内胆管引流•左右胆管行扩张•先插入左肝管支架，再插入右肝管•两名助手同时释放支架，全程X光监视金属双支架（三）胰管支架置入胰管支架适应证•胰管良性狭窄。•慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗。•胰腺分裂症。•胰腺假性囊肿。•外伤性胰管破裂形成内瘘。•胰源性腹水。•壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤、胰管乳头状产粘蛋白肿瘤等引起的胰管狭窄的保守治疗。胰管支架主胰管与假性囊肿相通支架置入配合要点•胰管支架的选择5F、7F支架8.5F、10F支架•先行狭窄扩张•双猪尾分体支架没有mark，需手工mark。•分体支架可直接用切开刀推送，但事先对比粗细，避免无法分离，7F以下一般没问题。•释放时需要导丝前端软头支撑猪尾弯曲部，避免错位导致支架推送不出。小结•耐心、细致•缓慢推送、密切观察•术中及时沟通•内镜图像、X光同时观察•注意无菌操作谢谢！