高血压用药一览

高血压诊断与治疗北京大学人民医院陈琦玲血压水平的定义和分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值13013985891级高血压(轻度)1401599099亚组：临界高血压14014990942级高血压(中度)1601791001093级高血压(重度)≥180≥100单纯收缩期高血压≥14090亚组：临界收缩期高血压14014990注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。心血管危险水平分层血压(mmHg)1级2级3级SBP140159或SBP160179或SBP≥180或DBP9099DBP100109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危其它危险因素和病史用于危险性分层的危险因素•收缩压和舒张压水平(1-3级)•男性55岁•女性65岁•吸烟•总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)•糖尿病•早发心血管病家族史(发病年龄男55岁，女65岁)低危15%中危15%-20%高危20%-30%极高危30%心血管危险分类高血压患者临床评价•评价血压水平•排除或诊断继发性病因•评价靶器官损害及其严重程度•评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症高血压危象严重高血压（3级）SBP180和/或DBP110mmHg难治性高血压BP180/100mmHg至少3种药物联合治疗急进性高血压DBP120mmHg眼底镜检：3级2）病因的寻找（RAS的作用）1：确定血钾值a：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤b：60岁高血压伴随血钾正常，多见于低肾素型原发性高血压2：确定血浆肾素质（RAS）正常参考值单位PRA（肾素）卧0.07-1.51立0.33-5.15Ng/mlAⅡ（血管紧张素）卧5-97立19-115Pg/mlALD（醛固酮）卧60-173.9立5.2-295.7Pg/mlNE去甲肾上腺素276.50+81.3Pg/mlAD肾上腺素102.76+60.4Pg/mlDA多巴胺微量Pg/ml内皮素(ET)43-58Pg/ml一氧化氮（NO）50-110Umol/L1）高血压↑+肾素↑(PRA)（1）血钾正常肾素↑①肾实质性高血压（肾动脉PRA测定）单侧PRA↑→肾血管性高血压（肾动脉狭窄）双侧PRA↑→慢性双侧肾脏病（慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎）②嗜铬细胞瘤伴VMA↑、血糖↑、血儿茶酚胺↑、CT可确诊③服避孕药物引起高血压④高肾素型原发性高血压（除外以上）（2）血钾↓Ald↑→肾素分泌瘤伴Ald↑→肾上腺扫描，或B超确诊2）高血压+PRA(1)血钾正常、Ald正常→低肾素型原发性高血压(2)血钾↓、Ald↑→原醛3）高血压+PRA正常，无其它异常→正常肾素型原发性高血压原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质）嗜格细胞瘤（PHEO）（肾上腺髓质）肾素瘤（肾实质）靶器官损害•左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)•蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)•超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据(颈、髂、股或主动脉)•视网膜动脉广泛或局灶性狭窄并存的临床情况脑血管疾病•缺血性卒中•脑出血•短暂性脑缺血发作心脏疾病•心肌梗死•心绞痛•冠状动脉血运重建•充血性心力衰竭肾脏疾病•糖尿病、肾病•肾功能衰竭(血肌酐•177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病•主动脉夹层•症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变•出血或渗出•视乳头水肿II型DM高胰岛素血症肥胖钠潴留心房利钠肽高血压1型DM？肾动脉狭窄基因（原发性）细动脉硬化症神经调节交感神经输出儿茶酚胺血管反应性AII肾素血管紧张素系统钠潴留-肾病（MAU）高血压的发病机制:遗传与环境因素共同参与危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)↓10/5mmHg↓20/10mmHg低危15%59中危15-20%5-78-11高危20-30%7-1011-17很高危30%1017血管紧张素I动力学改变非-动力学改变动力学改变非-动力学改变–血管收缩–肾血浆流量–肾小球内压–血管扩张–BP–钠/水重吸收–醛固酮–TGF-–细胞外基质–PAI-1–M激活–肾脏发育–细胞增殖–抗纤维化效应–压力性利钠–NO–PGE2PGF2动力学改变非-动力学改变–血管扩张–肾血浆流量–肾小球内压–蛋白尿–ECM降解–M浸润血管紧张素原血管紧张素III型受体II型受体缓激肽P物质脑啡肽无活性片段肾素ACE旁路系统胰蛋白酶组织蛋白酶实验室检查指标•常规尿常规血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐ECGRAS•选择血LDL-C、HDL-C、TG血尿酸血浆肾素活性、醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标降压治疗的实施过程•对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层(低危、中危、高危、很高危)•所有患者都应采用非药物治疗措施•制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值-很高危、高危患者：开始药物治疗-中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗-低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗•治疗随访，调整治疗方案血压控制目标值•高血压患者140/90mmHg•糖尿病患者130/85mmHg•尿蛋白1g/24h，125/75mmHg降糖目标：•FBS应控制在5.1-6.1mmol/L;•餐后2小时血糖应控制在7.0-8mmol/L;•HbAic应控制在6.0-7.0%膳食中，低盐(6g/d)、低脂(脂肪占总热量20~25%)适当运动肥胖者降体重(MBI)25戒烟高血压的非药物治疗降压药物•利尿剂-阻滞剂-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂•固定剂量复方降压制剂各类降压药物逆转LVH疗效比较-30-25-20-15-10-50利尿剂左心室重量指数的变化（%）-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂13%9%6%7%†*除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同经治疗时间校正的均值和95％可信限*P0.01，不同药物之间＋P0.10，不同类型药物之间Schmiederetal,JAMA.1996;275:1507-1503.高血压合并冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin)抗心绞痛(Anti-angina)B－－受体阻滞剂(B－Blocker)血压控制(BPcontrol)C－降低血胆固醇(CholesterolLowingDrugs)戒烟(CigaretteSmokingQuiet)D－控制饮食(DietControl)控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education)运动(Exercise)降压药物的选用原则•各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发症负面影响较小的药物。•患者如不能耐受ACEI可选用ARB。•首选的有ACEI、ARB、钙拮抗剂，需要时可加用小剂量利尿剂和β-B。不同类型降压药的优先治疗指征利尿剂心力衰竭糖尿病老年患者收缩期高血压β阻滞制心绞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病ACE抑制剂心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性肾病钙拮抗剂心绞痛周围血管病老年患者收缩期高血压阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常ARBACE抑制剂咳嗽心力衰竭合理的配伍ACEI/ARB与利尿剂钙拮抗剂与-阻滞剂ACEI与钙拮抗剂利尿剂与-阻滞剂-受体阻断剂与-阻滞剂针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dL血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dLACE抑制剂/噻嗪类利尿剂ACE抑制剂+襻利尿剂血压仍不能达到目标(130/80mmHg)加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量)若达标，转而用固定剂量的联合制剂ACEI/利尿剂；ACEI/CCBSLIDE:27血压仍不能达到目标(130/80mmHg)基础心率84基础心率84加小剂量的β-阻滞剂或a，β-阻滞剂量加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然)血压仍不能达到目标(130/80mmHg)若未曾使用，则夜间加长效T-阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询SLIDE:281.SBP160和DBP90mmHg2.三种药物联用六周无效3.排除继发性顽固性高血压顽固性高血压的原因•未发现继发性因素(如肾脏和内分泌)•不坚持治疗•继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药)•生活方式改良失败-体重增加-酗酒•体循环负荷增加-不适当的利尿治疗-进行性肾功能不全-高钠盐摄入顽固性高血压治疗方案-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂-B+双氢克尿噻+ARB-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂+ACEI仍无效，袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEI+双氢克尿噻或袢利尿剂ACEI+钙拮抗剂+双氢克尿噻或袢利尿剂病例资料1）：患者男，51岁。吸烟25年，每日一包2）：主因头晕5月，当时测血压200/120mmHg,用洛汀新10mgQD，硝苯地平10mgBID,血压150-160/90-100mg.。3天前头晕加重收入院3）：其父有高血压，死于脑溢血。4）：入院查体BP150/105mmHg。P67次/分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。实验室检查B超（1）左肾上腺实性肿物（2.7*2.1cm）（2）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规则增厚。CT：左肾上腺结节阴影1.3cm.，肾上腺瘤可能。测定值正常值血钾3.64mmol/L(3.5-5.5mmol/L）RAAS检查肾素6.13ng/ml（卧0.07-1.5113ng/ml）血管紧张素Ⅱ82.6pg/ml（卧15-97pg/ml）醛固酮5pg/ml（卧60-173.9）儿茶酚胺测定值正常值24小时尿(ug/24h)NE（去甲肾上腺素）24.320.4E（肾上腺素）6.15.7DA（多巴胺）210.4187.4血(pg/ml)NE1877.3938.7E312.9199.1DA395.132428.6+11.984.08+2.34225.76+104.83276.50+81.3102.76+60.4155.36+73.5（）内科用药2001年14/11-25/1126/11-30/11洛汀新10mgQd高特灵2mgQN拜心同30mgQd倍它乐克25mgBid寿比山2.5mgQd外科用药（11/12-6/1）竹林胺10-20-40mgTid(26/12-6/1)+心痛定10mgTid术前诊断1）：左肾上腺肿物2）：继发性高血压手术治疗（2002年7/1）左肾上腺肿物切除手术，术中见肿物1厘米，光滑边缘清。病理报告：（左）肾上腺皮质增生伴随质增生。术后未用降压药，术后第1-5天，血压120/80mmHg，术后第5天血压150-160/100-80mmHg,于15/1出院。院后血压在160/90-100出mmHg,用降压药效果不好，经肾动脉造影提示右肾动脉狭窄75%，并安放支架后，血压维持120-110/70-80mmHg至今，未再服药。最后诊断1）：左肾上腺增生2）：右肾动脉狭窄3）：继发性高血压问题：1）肾上腺的异常与高血压关系？2）对同时并存的不同继发性高血压如何鉴别？3）怎样分析RAAS中肾素、血管紧张素Ⅱ，醛固酮及血，尿儿茶酚胺？Thankyou