围手术期管理

老年患者围术期管理----血糖、肾功、用药的关注病例王XX，男，78岁主诉：反复腹痛1月，加重伴发热2天主要诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎共存疾病:慢性肾功不全2型糖尿病高血压病3级（极高危）高血压心脏病心房纤颤脑梗死后遗症期老年综合评估认知能力：时间、地点、人物定向力正常。MMSE评分。粗测视力：左眼，右眼视物模糊，可见指数。进食：进食无呛咳。咀嚼能力降低。睡眠：睡眠规律紊乱，无打鼾。情绪状况：情绪低落，有焦虑抑郁倾向。跌倒史：近1年来曾有跌倒病史。跌倒风险：双下肢活动受限，基础疾病：脑梗，视力下降。尿便失禁：有。便秘：大便3-5天一次，应用通便药物后2天一次。功能状态：体力状况：可步行10米，可上1层楼。ADL，IADL。营养风险：有。谵妄风险：有。病例王XX，男，78岁诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎慢性肾功不全2型糖尿病高血压病3级（极高危）高血压心脏病心房纤颤脑梗死后遗症期重度营养不良伴营养不良高风险压疮高风险谵妄高风险多重用药栓塞高风险年龄≠不良结果（Lubin,1993;Seymour,1999）在没有疾病的情况下，年龄不是危险因素。（Dunlopetal,1993)。APACHEIII(AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation):47%的死亡率不同归因于疾病的严重程度，6％疾病类型，而仅1％与年龄有关。疾病谱和病情的异质性（青年与老年）要权衡获益与风险：如主动脉破裂（100％VS20-40%)CGA围手术期有更多的内科问题需要评估和处理需要老年医学组与外科组合作TOOOLDFORSURGERY?人口老龄化手术的老年人日益增多常见的手术：髋骨骨折，白内障，CABG，胆囊切除,疝气修补等手术的目标：延长寿命，提高独立生活能力和生活质量老年的手术治疗需求020405060708091003认知功能评估用药评估及管理营养状态评估血栓与出血风险评估精神状态评估心脏功能评估肺部并发症的风险评估卒中风险评估肾功能评估及管理综合评估及管理内容110112功能/体力状态和跌倒风险评估虚弱状态评估血糖的评估及管理围术期血糖管理手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素非糖尿病患者血糖影响禁水、禁食肠道准备不恰当的降糖治疗围术期血糖管理大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术可能经历PTCA，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等不同类型手术手术应激等造成血糖控制挑战围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要血糖控制的好坏与手术质量和预后相关对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率导致代谢紊乱和急慢性并发症1抵抗力下降，容易并发感染2组织修复能力差，影响伤口愈合3增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险4住院时间延长，费用增加，死亡率增高5血糖控制不佳对手术的影响手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期症状：可能不典型治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间特殊用药史：利尿剂激素中药免疫抑制剂年龄目前体重和曾经最大体重：BMI大于25kg/m2,合并高危因素、高危手术，推荐查HbA1C住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，严重低血糖手术前评估－实验室检查糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖筛查引起围术期血糖波动的因素：糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物、免疫抑制剂高血糖风险增加恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染低血糖风险增加合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平8.5%者建议考虑推迟择期手术。以术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后2小时≤12mmol/L为宜。长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。132手术时机1控制高血糖2避免出现低血糖围术期血糖监测和控制目标01正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。02术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。03体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。04血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。05病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。检测频率2型糖尿病降糖药物的作用靶点AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.20α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加DPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-1和GIP的水平二代磺脲的特点与共性1.国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期2.Joslin'sDiabetesMellitus.2007.21共性第二代磺脲类药物仍不能纠正2型糖尿病特征性的早相胰岛素分泌缺陷达峰时间长，主要作用是增加后期的胰岛素分泌，这就增加了餐后后期和空腹低血糖的发生率2，以及为避免低血糖的加餐引起体重增加5-82~4#6-121-210半衰期(h)1肾脏60%肾脏80%主要经肾脏肝脏肾脏、胆道各50%排泄途径11.5-2%~42~31~3*NA1.5-4.51.4%1.5-1.84%NA格列齐特格列苯脲达峰时间(h)11.2-1.9%疗效(HbA1c)2格列喹酮格列美脲格列吡嗪肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；术前口服降糖药的应用术前胰岛素的应用入院前已使用胰岛素者，一般使用控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。使用皮下埋置胰岛素泵的患者，保留胰岛素基础用量。考虑彻底停用原胰岛素方案指征：必要时静脉输注胰岛素1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年糖尿病人的特点手术日血糖控制－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，老年人糖胰比例个体化-病情稳定的非重症患者：皮下注射胰岛素*中国糖尿病防治指南围术期血糖控制目标推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖和随机血糖≤10.0mmol/L。禁食期间血≤10.0mmol/L。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L较为合适。在PACU过渡期间血糖达4.0mmol/L~12.0mmol/L范围可转回病房。术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血糖目标值≤8.4mmol/L。血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤12.0mmol/L。血糖最高不超过13.9mmol/L。整形手术建议血糖目标适当降低至6.0mmol/L~8.0mmol/L以减少术后伤口感染。小量微调个体化用药关注电解质密切监测避免发生低血糖老年围术期胰岛素治疗核心低血糖全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。≤2.8mmol/L时出现认知功能障碍，脑损伤患者难以耐受5.6mmol/L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。≤5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。血糖≤3.9mmol/L立即停用胰岛素，开始升血糖处理。警惕低血糖入院前使用胰岛素的患者在出院前1~2天恢复原有方案。饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。出院前宣教，安排内分泌科随诊。门诊手术，术后监测直至除外低血糖风险可能回家。出院前准备围术期肾功能评估及管理围手术期急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）是一很严重的并发症，其严重性在于高达60~70%的死亡率。手术期间由于麻醉和手术操作的影响，加大了血流动力学不稳定的可能性。手术期间是重要器官最易遭受缺血打击的高峰时期。肾功能不全病因和分类肾后性肾性肾前性关键在于预防年龄75岁CKD(eGFR60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染造影剂肾功能损害评估危险因素手术中容易发生缺血性肾损伤的病人1．术前有肾脏疾患2．术前有低灌注情况（休克）3．肝硬化4．胆道梗阻5．败血症6．多器官系统创伤7．多器官衰竭8．心衰9．细胞外液容量不足10．老年病人11．有主动脉—肾血管疾患推荐所有接受选择性检查（包括血管内使用含碘放射性对比剂），GFR60ml/min/1.73m2(GFRG3a-G5)的患者，应当按照KDIGOAKI指南管理，包括：避免高渗对比剂(1B)使用最小的剂量(notgraded)使用前后停止潜在肾毒性药(1c)使用前、中和后用生理盐水充分水化(1A)使用后48–96小时测量GFR(1C)肾功能评估放射对比剂使用的注意事项肾功能评估1.AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3mg/dl)；②Scr升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③尿量＜0.5ml/（kg·h），且持续6小时以上。MDRD公式：175×血肌酐（mg/dl）-1.154×年龄-0.203eGFR=-×〔1.212（黑人）〕×〔0.742（女性）〕2009-04-1838肾功能评估2.CKD的诊断标准以下任何一项出现3月：1、肾脏损伤标记(1)白蛋白尿:AER30mg/24h或ACR30mg/g(2)尿沉渣异常(3)肾小管病变导致电解质或其他异常(4)组织病理学异常(5)影像学发现的结构异常(6)肾移植病史2、GFR60ml/min/1.73m22012KDIGO肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR60ml/min/1.73m23个月3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月3个月NKD无异常肾功能评估AKI/CKD/AKDAKI或GFR的突然持续下降GFR30ml/min/1.73m2(GFR分级G4-G5)持续显著白蛋白尿(ACR≥300mg/g或AER≥300mg/24h或PER≥500mg/24h)CKD进展尿红细胞管型，不易解释的持续尿RBC20/HPCKD合并难治性高血压，需要4种或以上的药物持续血钾异常反复或迁延的肾结石遗传性肾脏病需要肾脏科会诊或转诊的情况关注老年患