围术期下肢深静脉血栓预防的术中护理

围术期下肢深静脉血栓预防的术中护理麻醉科雷鑫目录1.概述2.深静脉血栓形成的高危因素3.下肢深静脉血栓围术期预防概述深静脉血栓（DVT）指血流在深静脉内不正常的凝结形成血凝块，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，是临床常见的周围血管疾病。通常好发于下肢，也可发生与上肢等其他部位。静脉血栓栓塞症(VTE)指血液在静脉腔内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括：深静脉血栓（DVT)肺动脉栓塞(PE)深静脉血栓形成的高危因素血管内皮损伤、静脉血液滞留、血液高凝状态被认为是DVT形成的主要原因。深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症Ⅴ因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因突变Ⅻ因子缺乏Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子增高深静脉血栓形成的高危因素深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征血小板异常损伤/骨折手术与制动脑卒中、瘫痪或长期卧床长期使用雌激素高龄恶性肿瘤、化疗患者中心静脉留置导管肥胖下肢静脉功能不全心、肺功能衰竭吸烟长时间乘坐交通工具妊娠/产后口服避孕药Crohn病狼疮抗凝物深静脉血栓形成的高危因素续表肾病综合征人工血管或血管腔内移植物血液高凝状态（红细胞增多症，VTE病史Waldenstrom巨球蛋白血症，骨重症感染髓增生异常综合征）血管内皮损伤：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等对血管壁的直接损伤破坏的结果。静脉血液滞留：患者截瘫、长期卧床、肢体活动受限、长时间处于被动体位、压迫下肢静脉以及失血过多、微循环灌注不足、术中血管阻断、长时间固定体位、低血容量等都是静脉血液滞留的高危因素。血液高凝状态：创伤、手术、体外循环、全身麻醉、中心静脉置管、人工血管或血管腔内移植物、肿瘤等均可引发机体凝血功能的改变。下肢深静脉血栓围术期预防1.术前评估：建议参照Caprini血栓风险因素评估表。A1每个危险因素1分B每个危险因素2分C每个危险因素3分D每个危险因素5分□年龄40~59岁□年龄60~74岁□年龄≥75岁□大手术（超过3小时）*□肥胖(BMI30kg/m²)□肥胖(BMI40kg/m²)□肥胖(BMI50kg/m²)□选择性下肢关节置换术□计划小手术□大手术（60min）*□大手术持续2~3小时□髋、骨盆或下肢骨折（1个月内）□大手术史□关节镜手术（60min）*□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史□脑卒中（1个月内）□静脉曲张□腹腔镜手术（60min）*□深静脉血栓或肺栓塞家族史□多发性（1个月内）下肢深静脉血栓围术期预防续表A1每个危险因素1分B每个危险因素2分C每个危险因素3分D每个危险因素5分□炎症性肠病史□既往恶性肿瘤□现患恶性肿瘤或进行化疗□急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）□目前有下肢水肿□因子Ⅴleiden阳性□急性心肌梗死（1个月内）A2仅针对女性（每项1分）□凝血酶原20210A阳性□充血性心力衰竭（1个月内）□口服避孕药或激素替代治疗□血清同型半胱氨酸酶升高□败血症（1个月内）□妊娠期或产后1个月内□狼疮抗凝物阳性下肢深静脉血栓围术期预防续表A1每个危险因素1分B每个危险因素2分C每个危险因素3分D每个危险因素5分□严重肺部疾病，含肺炎（1个月内）□原因不明的死胎史，复发性自然流产（≥3次），由于毒血症或发育受限原因早产□抗心磷脂抗体阳性□COPD□肝素引起的血小板减少□目前卧床的内科患者□其他类型血栓形成□下肢石膏或支具固定□中心静脉置管□其他风险危险因素总分下肢深静脉血栓围术期预防2.诊断2.1彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，可应用手术中。2.2CT静脉成像：术中不可及。2.3核磁静脉成像：术中不可及。2.4静脉造影:准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓的部位、大小、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。可在导管室或复合手术室进行，超急性期使用须谨慎。下肢深静脉血栓围术期预防3.术中干预措施3.1应由手术团队共同制定，手术团队包括手术医生、麻醉医生、手术室护士等。护士遵医嘱执行。3.2护士应了解患者血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等。3.3体位摆放仰卧位：在不影响手术的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流。截石位：应避免双下肢过度外展、下垂及腘窝受压。俯卧位：注意避免腹部受压。侧卧位：避免腋窝受压。同时，腹侧用挡板支撑耻骨联合处，避免股静脉受压。患者转运过程中搬动不宜过快、幅度不宜过大，建议使用转运工具。下肢深静脉血栓围术期预防3.4压力防治措施•间歇式充气压力装置可改善下肢静脉回流，以减轻静脉血液滞留，预防DVT的发生。•弹力袜有助于预防下肢深静脉血栓的形成，其工作原理是利用外界机械力与肌肉收缩的相互挤压作用，但术中患者处于静止状态，特别是使用肌松药物时，不建议使用，反而会增加血栓形成的概率。•禁忌症充血性心力衰竭；下肢严重畸形、下肢骨折、小腿严重变形；严重动脉粥样硬化下肢缺血；急性期、亚急性期下肢深静脉血栓形成；下肢创伤或近期接受过植入手术；下肢皮炎、坏疽、水肿、溃疡、下肢蜂窝织炎、感染性创口；严重外周神经疾病以及材料过敏体质等。下肢深静脉血栓围术期预防3.5遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液粘稠度增加。3.6预防患者低体温，避免静脉血液滞留、高凝状态。3.7抗凝药物预防•遵医嘱用药，了解药理作用。•低分子肝素：可降低DVT发生率，在用药过程中护士应注意观察伤口渗出量、引流量有无增多等症状。•术前口服抗凝药、抗血小板药对预防血栓有意义，但术中会增加出血风险。3.8预防已有血栓患者出现新发血栓形成。下肢深静脉血栓围术期预防4.注意事项4.1采取DVT预防护理措施前应了解患者疾病、身体、经济及社会状况等信息，与手术团队充分沟通，共同权衡措施的获益和风险，达成一致意见后方可实施。4.2综合考虑手术类型、手术需求、产品特性等因素，选择适宜的DVT预防措施。4.3所有护理干预措施应在不影响手术操作的情况下进行。4.4应采取综合预防措施，单一一种措施不足以预防DVT的发生。下肢深静脉血栓围术期预防4.5围术期对于急性期、亚急性期深静脉血栓患者，应特别注意采取综合措施，避免血栓脱落。4.6预防压力防治措施的并发症：骨筋膜室综合征、腓神经麻痹、压力性损伤。4.7弹力袜使用：术前、术后若使用弹力袜应注意松紧适宜，防止足部上卷、腿部下卷，以免产生止血带效应，导致压力性损伤、DVT、肢体动脉缺血坏死等。4.8避免同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢留置针封管。