围术期液体管理(精)

围术期液体管理上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科黄咏磊容量监测方法——无创循环监测指标HRHR↑通常是低血容量早期诊断指标之一NIBP根据病情调节测量间隙时间，维持术中MAP在60mmHg以上SpO2组织灌注差、水肿、指甲油或活动度高的病人,准确度下降。当SpO2波形随呼吸变化提示血容量不足容量监测方法——无创循环监测指标尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度术中尿量应维持在1mL/（kg.h）以上超声心动图围术期经食道超声（TEE）能准确了解心脏的充盈状态，是重症病人监测循环血容量可靠方法容量监测方法——有创血流动力学监测指标CVP测量确定压力传感器零点的位置，对应右心房顶部平面（第四肋间、胸骨水平下5cm处）观察•记录呼气末的值（无论自主呼吸或正压通气）•CVP与右心血容量呈现曲线关系•重视CVP的变化趋势和对液体治疗的反应ABPABP与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩压下降5mmHg，可预测血容量明显不足容量监测方法——有创血流动力学监测指标PAWP和EDV、SvO2、CO•PAWP是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体征是PAWP升高，而SV正常•EDV是目前临床诊断心脏容量有效指标，EDV=每博量(SV)/射血分数(EF)，左心EDV测定采用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管•SvO2和CO均可通过漂浮导管测定容量监测方法——相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖和肾功能（BUN和Cr）等指标pHi与PgCO2、血乳酸是评估全身以及内脏组织灌注有效指标，在围术期液体治疗中有指导作用容量监测方法——相关实验室检测指标Hb和Hct重视围术期的贫血评估机体对贫血状况的代偿①心输出量（CO）增加②不同器官血流再分布③增加某些组织血管床的氧摄取④Hb与氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，Hb携氧运输增加围术期机体液体的需要量每日正常基础生理需要量术前禁食后液体缺失量或累计缺失量麻醉手术期间体液在体内再分布麻醉处理导致的血管扩张（CVE）围术期丢失的血液量治疗每日生理需要量累计缺失量第三间隙转移量麻醉导致血管扩张补充量(CVE)围术期失血量治疗液体的选择输液速度和量复杂病种手术的液体治疗麻醉相关处理治疗——每日生理需要量计算：入ＯＲ开始直至手术结束每小时补充速度：4ml/（kg.h）×10kg+2ml/（kg.h）×10kg+1ml/（kg.h）×以后每个10kg例：70kg病人，麻醉手术时间4小时，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h麻醉手术=440ml根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的剂量选择晶体溶液治疗——累计缺失量麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失和不显性液体丢失补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量约为880ml=（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充补充晶体液治疗——第三间隙转移量烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。通过液体限制也不能预防这种体液再分布数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kg×h）采用晶体溶液有效补充治疗——麻醉导致血管扩张补充量(CVE)围术期麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少晶体溶液补充需要量很大(与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要3~4倍的晶体溶液)，大量快速的使用晶体溶液4~5L会导致组织明显水肿，这部分体液术后72小时返回血管内，若术后3天肾或心功能不能代偿，将出现高血容量，甚至肺水肿CVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等治疗——围术期失血量血容量的维持术中失血及体液继续损失量采用胶体溶液补充红细胞丢失及处理ASAI-II级病人的Hb维持在70g~80g/L（或Hct0.21~0.24）以上ASAⅢ-Ⅳ级，围术期的重危病人（心肌缺血、肺气肿等），应维持Hb100g/L以上浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重—Hct实际观察值×55×体重）／0.60治疗——围术期失血量凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜冷冻血浆（FFP）、血小板（PLT）和冷沉淀FFP主要适应证：①缺乏凝血因子患者的补充治疗②华法令等抗凝患者逆转的替代治疗每单位FFP使成人约增加2%~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的FFP，就可以维持30%凝血因子，达到正常凝血状况。FFP需加温至370C后输注PLT50×109/L应及时输注血小板冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原，一个单位冷沉淀是从一个单位FFP分离出来，含较高纤维蛋白原，不需行ABO配型治疗——液体的选择体液分布体液（TBW）（60%）细胞外液（20%）细胞内液（40%）细胞间液（16%）血浆（4%）治疗——液体的选择主要为晶体和胶体•晶体扩容效果小•胶体溶液主要适用①血管容量严重不足的补充治疗②麻醉期间增加血容量液体治疗③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充治疗治疗——液体的选择人工胶体代用品主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉明胶国内常用4%明胶。明胶制剂有琥珀明胶（商品名：Gelofusine又称佳乐施）和尿联明胶（商品名：Haemercel又称海脉素）右旋糖酐·分为右旋糖酐40和右旋糖酐70。后者扩容效果优于前者·右旋糖苷40可以明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的，用于血管外科手术，防止血栓形成，很少用于扩容·右旋糖酐输入量超过20ml/（kg×d）会干扰血型，延长凝血时间治疗——液体的选择羟乙基淀粉取代级越高则对水解反应抵抗程度增加。根据平均分子量的大小，羟乙基淀粉可分为以下3种：高分子量（450～480kDa），中分子量（130～200kDa）和低分子量（70kDa）。其主要排泄途径是通过肾脏特性：①维持稳定血容量②较低的血浆蓄积和组织沉积③肾脏滤过增加。这些改良不影响血浆半衰期和抗炎特性。其每日最大剂量可达50ml/kg治疗——输液速度和量以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗输液不足导致有效循环血容量减少，血液由非致命器官（胃肠道、肾和皮肤、骨骼肌肉）向重要器官（脑、心脏）转移，从而导致非致命器官灌注不足；过度输液引起器官组织水肿，器官功能障碍、心力衰竭、肺水肿围术期必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常后，没有必要给予过多的液体治疗——复杂病种手术的液体治疗休克、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、脑水肿、成人呼吸窘迫综合症、急性烧伤、先兆子痫重度妊高症孕妇、肠梗阻术后、皮下脂肪切除术的病人等等手术液体治疗首先分析病人体液的病理生理分布特点、各项监测结果和采用适当液体种类，并根据围术期液体需要原则积极及时治疗治疗——麻醉相关处理围术期快速扩容治疗先决条件是开放充足的静脉，大手术的病人术前开放1至2条外周静脉。术中放置中心静脉（7.0~8.5Fr或9Fr）双腔或三腔导管复杂手术可能大出血，应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管，建立快速扩容系统（RIS），可达1000~1500ml/min治疗——麻醉相关处理术中采用低中心静脉压技术术中维持适当的血压和较低的CVP（4～5cmH2O），可在一定程度上减少术中出血量。肝脏手术中应用已日趋增多应强调采用低CVP技术时，一定要具有RIS，以便突发大出血情况下能及时维持有效血容量治疗——麻醉相关处理血管活性药麻醉处理会导致动脉系统阻力明显下降或SVR降低，强调补充液体时持续使用血管活性药（麻黄素、去甲肾上腺素或苯肾上腺素）治疗——麻醉相关处理麻醉手术期间常遇开腹快速放腹水的病例分为2个阶段：即放腹水期间和放腹水后期①放腹水期间：放腹水前或初始阶段，应慎重补充血容量，初始输液速度应缓慢，并密切监测CVP的变化主要是使用血管活性药物如多巴胺。放腹水期间可逐渐增加血管活性药物剂量，多巴胺5～8ug/(kg.min)或间断使用去甲肾上腺素16～20ug/次或0.01~0.05ug/(kg.min)应维持原麻醉深度治疗——麻醉相关处理②放腹水后期：腹压明显减轻后，腹腔静脉床扩张，应严密监测CVP或肺动脉压变化。当CVP较明显下降，逐步增加补液量和补液速度扩容液体以胶体液为主，并逐步减少血管活性药物剂量。腹水量5000ml的病人，要注意患者组织间液明显减少，要适当增加晶体溶液治疗——麻醉相关处理大量输血（MBT）定义：24小时内输入一倍或以上的全身血容量的血；3小时内输入50%全身血容量的血或每分钟需要输血150ml治疗——麻醉相关处理大量输血致凝血功能异常发生率18%~50%原因：①稀释性凝血异常②MBT引起DIC③低温影响血小板功能和延长凝血酶激活④严重酸中毒pH7.10明显影响凝血功能⑤Hct明显下降，影响凝血功能，影响血小板聚集大量输血病人，首先要维持正常血容量和氧供（维持Hb80g/L以上），同时监测患者凝血功能，有效保温处理，维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡液体治疗目标维持正常细胞氧合和组织灌注细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗，氧供能维持600mL/(min.m2)以上，氧耗200mL/(min.m2)，是液体治疗的终点目标，也是临床有效疾病预后评估指标组织灌注主要依靠测定血乳酸浓度降低并维持正常（≤2mmol/L）,而且pHi7.30、PgCO248.8mmHg是液体治疗的终点，组织灌注指标是疾病预后评估指标液体治疗目标维持正常动脉血压是围术期液体治疗的终点，但不是预测预后指标即MAP=CO×SVR+CVP，维持正常CVP的前提下，MAP稳定主要依靠CO和SVR希望短时间增加CVP，达到明显增高MAP是危险的处理，而且效果不确切液体治疗目标临床症状和体征病人神志清楚、无疲倦感、肢体温暖、尿量正常。血常规检测Hb、Hct稳定，并逐步升高在正常范围。酸碱平衡在正常范围，已纠正碱缺失或碱缺失逐步恢复正常传统临床指标能有效指导围术期液体治疗、并是疾病治疗不同阶段的终点谢谢