肠外营养PPT

全合一肠外营养的原则&实施创伤或应激状态下营养的需求与补给住院病人营养不良的后果•体重的下降•创伤愈合减慢,创伤吻合口裂开•肌肉组织无力,呼吸换气出现问题，肺炎•机体免疫防御作用受损•器官功能受损•发病率&死亡率升高（住院时间延长）肠外营养（PN）的途径•肠外营养的指征•肠外营养的构成肠外营养的实施何时给与肠外营养肠外营养应该给什么？通过什么方式给与肠外营养？肠外营养（PN）的途径•肠外营养的指征•肠外营养的构成肠外营养的实施何时给与肠外营养营养风险的评估•确定与肠外营养有关的并发症的出现（如局部/系统感染，伤口愈合不好，吻合口开裂住院时间变长）•不是评价病人的营养状态•没有出现营养不良的指征，但有出现营养不良的预测指标营养不良的一般筛选标准5个“必须”的步骤步骤1测量身高和体重以计算体重质量指数（BMI）如果无法得到身高体重，利用本指南的其他过程计算步骤2记录下未预知的体重减轻的百分比并运用表格打分步骤3建立急性病的效应和打分值步骤4将以上三个步骤中的分数相加得到营养不良状态评估总分步骤5应用已有的指南或当地制定的方法制定病人护理计划对营养风险的筛查是个必须的步骤营养风险的筛选（NRS2002）筛选：在得到许可的人员的指导下，实行快速简单的筛选评估：在临床专家/护士的精心检查下制定病人的营养治疗计划监测与结果：营养治疗计划的有效性必须通过严密的测量/观察方法得到监测（每日营养摄入量，体重和机能，可能的副作用）沟通病人转离时，筛选/评估/监测的结果应与其他医护人员（药剂师、医生）进行及时的交流营养风险评估•体重质量指数小于18.5•体重下降大于10%-15%•对象全面评估结果为“C”•血清白蛋白小于30g/l手术后治疗质量的对照性评估，术后死亡率的风险调整：外科专家手术风险研究手术后治疗质量的对照性评估，术后发病率的风险调整：外科专家手术风险研究总分通过营养评估预测结局基于营养风险水平结肠癌病人的术后综合症的预测研究Ocampo等营养风险水平和30天后的并发症发生率肠外营养（PN）的途径•肠外营养的指征•肠外营养的构成肠外营养的实施肠外营养应该给什么？蛋白质的需求量基础需求量•●应激状态下需求量1-1.2gm/kg/day极度应激状态下需求量应激状态下，蛋白质应该占总能量的20%左右能量的需求量双能源系统供能的概念●1962年乳化脂质首次用于为人体提供必须脂肪酸●1960年葡萄糖作为主要的能量来源，蛋白质只作为必须氨基酸的来源物质●1974年双能源系统供能，证明高效的脂质也可作为能量代替物为人体提供能量（除了能提供必须脂肪酸外）败血症对碳水化合物和脂肪的氧化效应严重败血症增加了对脂质产能物的依赖性只以葡萄糖为营养物的全肠外营养可导致过多的二氧化碳从而增加严重病人的换气负担单有葡萄糖的全肠外营养增加了二氧化碳的产生脂肪和葡萄糖混合物作为能量来源物比单独的等能量的葡萄糖更合理对肝脏脂肪浸润的比较：葡萄糖&双能源PN葡萄糖与脂肪作为能量来源物临床营养中脂质摄入量的推荐量ICU病房病人的高血糖症-发病率&死亡率葡萄糖的浓度比胰岛素的剂量更重要严格的监控非常必要1548例病人实行TCT试验与严密的葡萄糖控制相关的生存率的提高强化的胰岛素疗法&传统胰岛素疗法肠外营养（PN）的途径•肠外营养的指征•肠外营养的构成•肠外营养的实施通过什么方式给与肠外营养？途径：肠内&肠外营养？单独瓶装/混合在一起？血糖控制非常重要！！1548例病人参与到随机临床对照试验强化胰岛素疗法与传统胰岛素疗法严格的葡萄糖控制可以提高病人的生存率严密的血糖监测很有必要肠外营养的临床益处在病人的意愿和安全保证下较易达到营养充足的目标状态在胃肠道功能失调或衰竭中是必须的全合一组分的功能有效预防高糖血症能量利用最优化监控呼吸商使用方便安全PN治疗中的重要营养素近年来才有了稳定的制剂供临床使用很多证据证实了它的作用对生存率有益处。但是在应激和损伤时，机体生成会减少ESPEN和加拿大的指南中指出将其用于所有烧伤和外伤的患者推荐的剂量是0.3-0.5g/Kg/day至少应用5天PN治疗中的重要营养素鱼油脂肪乳降低过度炎症反应调节PGE2介导的免疫反应增加组织灌注临床研究证实了其减少应激的临床作用越来越多的术前的证据肠外营养（PN）的途径•肠外营养的指征•肠外营养的构成•肠外营养的实施通过什么方式给与肠外营养？途径：肠内&肠外营养？单瓶输注/医院配制/三腔袋单瓶输液存在的问题与单瓶输液相关的问题有哪些？•多个输液管=增加感染的机会！•多个输液瓶=增加配液操作误差的危险•生产成本高医院配制AIO营养液医院配制营养液相关的问题•乳化液不稳定，保存时间在24-48小时肠外营养全合一三腔袋与医院配制AIO液相比的优势更便宜•室温下保存时间可达24个月•更少导致医源性感染的危险肠外营养全合一三腔袋有多少患者需要医院配制的AIO营养液？在教学医院进行的符合肠外营养指征全程长达5年的观察性研究表明在有3种不同的混合袋存在的情况下95%的病人用三腔袋进行肠外营养5%的病人仍需要配制的混合袋在一个RCT中对不同营养输液袋的经济优势进行研究•在教学医院对60名完全肠外营养患者进行观察肠外营养全合一工业化三腔袋•所有劳动力和成本通过每天的监测出来计算医院用营养液混合袋单瓶营养物输液瓶组合系统全合一三腔袋肠外营养全合一三腔袋医院用营养液混合袋单瓶营养物输液瓶组合系统全合一三腔袋劳动力经济成本肠外营养全合一三腔袋•可以添加不稳定的营养组分如维生素，微量元素等•少量病人（5%）仍需要配制的肠外营养混合袋小结•评估住院病人的营养风险•建立合理的营养状态目标•在最大安全性与方便性状态下尽可能使用全合一肠外营养三腔袋。