护理文书书写常见问题分析

1护理文书书写常见问题分析------5月份病历抽查问题分析12主要内容：一·护理文书的内容二、护理文书常见问题分析、3一、护理文书的内容一·体温单二·医嘱单三·护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单四·输液卡签写4常见问题分析：体温单主要存在的问题1·体温单时间与入院时间不符2·发烧患者测量4/日体温不及时3·监护患者心率脉率混淆4·过敏药物填写不全5护理记录单1·有医嘱，没有执行操作记录2·有病情处理，没有用药后观察3·入院时间不正确4.一级病重患者每天有病情观察记录，病情有动态变化6健康教育实施单1·@1健康教育实施单有漏项（首次入院四项内容：入选宣教，跌倒坠床，饮食，药物）@2用药有变化时，健康教育药物要有体现@3出院健康教育没有宣教7护理计划单1·护理计划：根据患者病情提出相应的护理计划。2.反应专科特色，定期修改，体现动态观察。3.有问题及时更改，问题解除，及时停止8护理评估单7·护理评估7-1.新入院病人护理评估单问题7-1-1.入院时间与正确时间不符，入院后2小时完成护理评估。7-1-2.过敏史，用药史，特殊用药没有写无。询问出的过敏史体温单填写到其他中。9护理评估单@3.不要丢项，认真填写。@4评估与病人真实病情相符：.，：例如：弹性正常程度中度浮肿排尿正常专科评估无尿两天假牙无上固定下固定@5病人入院后2小时之内完成评估10跌倒坠床风险评估单@1评估项目不要有空项@2评估内容与病人实际情况相符@3根据评估分值悬挂标识，及时复评11压疮评估单@1评估内容不要有空项@2评估内容与病人实际情况相符@3根据评估分值悬挂标识，及时复评12自理能力评估单@1评估内容不要有空项（10项），分值填写对应正确@2有病情变化及时复评13输液卡时间要求真实，准确不提前签字字迹工整患者家属签字医嘱停止后及时粘贴14护理记录原则应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。15记录总原则：切记！！记录客观存在的，不要主观的。记你所做的，做你所记的。记录患者陈述的，写你观察到的维持最新的资料16谢谢！