正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或

1/17上海市第十人民医院药剂科部门文件序号标准管理文件STANDARDMANAGEMENTPROCEDURE部门：药事管理委员会题目：本院抗菌药物临床应用管理制度编号：SMP-YY-0014新订(×)修订（3）共17页起草：关爱武替代《本院抗菌药物临床应用管理实施细则》及《本院抗菌药物临床应用管理制度》生效日期：2008.8.1部门审阅：滕宏飞QA审阅：李玲批准：1目的：抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一，为了更好的贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）以及本院抗菌药物分级管理的实施细则，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，使抗菌药物的应用获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应，优化利用药物资源，特制定本院抗菌药物临床应用规范。2范围：在院使用的抗菌药物。3责任者：使用抗菌药物的所有临床医生及管理者。4应用规范：4.1各级医务人员的要求4.1.1院部成立抗菌药物临床应用管理小组，负责制定本院抗菌药物临床应用规范及本院抗菌药物的分级管理实施细则（见附则）的制定及其督察。4.1.2院感办：每季度对院内感染病人的分布、病种、药敏、耐药菌株、院内感染情况进行综合分析并定期监测（每月）各科室抗感染药物使用率及各手术科室围术期抗生素预防用药情况，通过《质控简讯》向全院通报。4.1.3临床科室主任：负责《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）及本应用规范及分级管理实施细则的实施。对实施中需作补充说明及本院抗菌药物的分级管理实施有，科室可书面报告抗菌药物管理小组，由其负责核准。4.1.4检验科：1～2次/年总结分析病原菌耐药性监测数据，通过《药讯》或《质控简讯》通报本院临床微生物送检情况及细菌耐药监测数据。4.1.5药学部门：监测本院抗菌药物用量。对抗生素的使用量及金额每月进行前10名排行，并与上月使用量进行比较，上涨超过20%进行原因分析，无原因者采取限量方法或停用，并及时通知相关科室，避免有异常使用或滥用的情况。每年2次定期公布抗菌药物用量的分析报告。结果向院抗菌药物临床应用管理小组报告，并具体落实该管理小组所作出的对抗菌药物临床使用进行调整的决定。4.1.6医务处（科）对全院相关医务人员每年组织至少2次抗菌药物合理应用相关知识培训。4.1.7加强住院医生5年规范化培训中抗感染药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加相关培训学习。4.1.8本应用规范的落实情况纳入医院的质量管理和综合目标考核。4.1.9检查考评：管理小组每季度对本院抗菌药物使用量排名前10名医师和前3名科室的合理用药进行2/17检查考评，并将结果予以公示。4.2抗菌药物基本原则4.2.1治疗性应用4.2.1.1诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊断不能成立者以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。4.2.1.2根据病原种类、细菌药物敏感试验结果、药物的药效学及药动学，按临床适应证选用抗菌药物。4.2.1.3治疗方案制订的原则：应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点4.2.1.3.1品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。4.2.1.3.2给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。4.2.1.3.3给药途径4.2.1.3.3.1能口服的不采用注射途径；4.2.1.3.3.2重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。4.2.1.3.3.3抗菌药物的局部应用宜尽量避免。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。4.2.1.3.4给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。4.2.1.3.4.1青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。4.2.1.3.4.2氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。4.2.1.3.5疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。4.2.1.3.6抗菌药物的联合应用要有明确指征，仅在下列情况时有指征联合用药。4.2.1.3.6.1病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。4.2.1.3.6.2单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。4.2.1.3.6.3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.2.1.3.6.4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。4.2.1.3.6.5具有协同抗菌作用的药物可联合应用。如青霉素类、头孢菌素类及其他β内酰胺类与氨基糖苷类的联合。联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量可联合应用。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。4.2.2抗菌药物的预防用药3/174.2.2.1内科和儿科参见上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）4.2.2.2外科手术时抗菌药的预防应用4.2.2.2.1外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。4.2.2.2.2外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。4.2.2.2.2.1清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术；④高龄、或免疫缺陷者等高危人群。4.2.2.2.2.2清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。4.2.2.2.2.3污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。4.2.2.2.3外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。4.2.2.2.4给药方法4.2.2.2.4.1接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5～1小时)；如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。4.2.2.2.4.2接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。4.2.2.2.4.3污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。外科手术分类及预防用药手术种类手术特点预防用药清洁手术无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等与外界相通器官一般不用，仅用于高危病人清洁-污染经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误一般需要，尤其有危险因素者污染自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道，或有重大操作失误需要严重污染-感染急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染抗感染治疗4/17常见手术预防用抗菌药物表*手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。4.3抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用4.3.1肾功能减退患者抗菌药的应用4.3.1.1抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况(参见表4)。4.3.1.1.1主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。4.3.1.1.2主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。4.3.1.1.3肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。表4肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量5/17青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢噻肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。4.3.1.2抗菌药物的调整剂量（内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)）：估计法：若抗感染药物绝大部分通过肾脏消除，其维持剂量可通过下表进行估算。内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值计算。肾功能减退时给药剂量的估计肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害内生肌酐清除率(mi／min)90--12050--8010--5010给药剂量正常剂量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1