内科护理学第5版 心律失常

1第四节心律失常(CardiacArrhythmia)孙国珍南京医科大学附属一院第三章循环系统疾病病人的护理指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心脏的传导系统定义窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞生理性传导障碍：干扰与房室分离窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，房性、房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速:（连续3个以上，房性、房室交界性和室性)扑动与颤动（心房、心室）房室间传导途径异常：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍分类分类快速性心律失常“快”缓慢性心律失常“慢”快速性伴缓慢性心律失常“乱”异常自律性：不适当冲动的发放触发活动：后除极折返：是快速性心律失常最常见的发病机制发病机制胸导联肢体导联正常窦性心律起源于窦房结成人频率60～100次/分钟P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置PR间期0.12～0.20秒ECG特征：窦性P波，频率＞100次/分钟【窦性心动过速】【窦性心动过速】病因：1.健康人:吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动。2.某些病理状态:发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭。3.药物：应用肾上腺素或阿托品等药物。11【窦性心动过速】治疗：•针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等•必要时：•β受体阻滞剂•非二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于减慢心率ECG特征：窦性P波，频率＜60次/分钟【窦性心动过缓】13【窦性心动过缓】病因：1.常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态2.窦房结病变、急性下壁心肌梗死3.其他：颅内疾患、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸4.药物：应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等【窦性心动过缓】治疗：•无症状者：通常无需治疗•心率过慢致出现症状可用：阿托品麻黄碱异丙肾上腺素心脏起搏治疗ECG特征：①窦性P波或P波与QRS波群缺如②出现一个较长的P-P间距③长P-P与窦律周期不呈整倍数关系【窦性停搏或窦性静止】窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸搏心律病因：1.迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏2.急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化3.脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物治疗：同病窦综合征【窦性停搏或窦性静止】临床表现：可发生头晕、黑朦、晕厥严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡病因：1.硬化与退行性变、淀粉样变性2.甲减、纤维化与脂肪浸润3.窦房结周围神经和心房肌的病变4.窦房结动脉供血减少5.迷走神经张力增高6.某些抗心律失常药物抑制窦房结功能【病态窦房结综合征】临床表现：•发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥•有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状---简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。心电图特征：①持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下）②窦性停搏与窦房传导阻滞③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存④心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）：指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作⑤房室交界区性逸搏心律等【病态窦房结综合征】20【病态窦房结综合征】治疗要点：•无症状者：不必治疗，仅定期随诊观察•有症状者：接受起搏器治疗•慢-快综合征病人发作心动过速：---起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物ECG特征：①P波提前发生，与窦性P波形态不同②P波后多见不完全性代偿间歇③下传的QRS波群形态通常正常少数无QRS波群发生（阻滞的或未下传的）或出现宽大畸形的QRS波群（室内差异性传导）【房性期前收缩】病因：吸烟、饮酒与咖啡各种器质性心脏病治疗要点：•房性期前收缩：---无需治疗---戒除烟酒、刺激性食物•有明显症状或因房早触发室上速时可选用：---β受体阻滞剂、心律平等【房性期前收缩】临床表现：一般无明显症状频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸（简称房早）ECG特征：①心房率通常为150～200次/分钟②P波形态与窦性者不同③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2∶1房室传导者常见，但心动过速不受影响④P波之间等电位线仍存在⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞⑥发作开始时心率逐渐加速【房性心动过速—自律性房速】病因：心肌梗死、COPD、大量饮酒、代谢障碍洋地黄中毒特别是在低血钾时个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年临床表现：可有胸闷、心悸，发作呈短暂、间歇或持续性当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定【房性心动过速—自律性房速】治疗要点：•房速合并AVB时，心室率常不太快：无需紧急处理•由洋地黄中毒所致、心室率达140次/分钟以上或伴严重心力衰竭、休克时：应紧急治疗•非洋地黄中毒引起者：积极针对原发病因治疗；洋地黄β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂•少数持续发作而药物无效时：射频消融治疗【房性心动过速—自律性房速】用于减慢心室率ECG特征：①通常有3种或3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同②心房率100～130次/分钟③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室律不规则，最终可发展为房颤【房性心动过速—紊乱性房速】病因：常发生于COPD或慢性心力衰竭的老年人亦见于洋地黄中毒及低钾血症者【房性心动过速—紊乱性房速】治疗要点：•应针对原发病治疗•肺部疾病者给予充足供氧、控制感染停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等维拉帕米和胺碘酮可能有效补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作ECG特征：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称F波心房率通常为250～300次/分钟②心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定③QRS波群形态一般正常【心房扑动】病因：•心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者临床表现：•往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年•房扑心室率不快时，可无症状•房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭【心房扑动】治疗要点：•应针对原发病进行治疗•最有效终止房扑方法：同步直流电复律•若房扑引起血流动力学不稳定-选择直流电复律或快速心房起搏终止•血流动力学稳定者可选用药物治疗-钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、洋地黄减慢心室率-ⅠA、ⅠC和Ⅲ类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律•消融术可根治房扑•持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相互转换者：抗凝治疗【心房扑动】ECG特征：①P波消失②出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350～600次/分钟③心室律极不规则④QRS波群形态一般正常【心房颤动】病因：1.心血管疾病:冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等2.正常人:情绪激动、运动或急性乙醇中毒时,房颤发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤临床表现：•症状轻重受心室率快慢的影响•心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷•心室率超过150次/分钟,可诱发心绞痛或心力衰竭诱发栓塞•心脏听诊-第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌【心房颤动】治疗要点：•积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素•控制心室率：-β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄•转复和维持窦性心律治疗：-胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔-电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选）•射频消融术•抗凝治疗：华法林→INR2.0～3.0【心房颤动】（CHA2DS2-VASC栓塞评分系统、HAS-BLED出血评分系统）【房室交界区性期前收缩】ECG特征：•逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期＜0.12秒）、之中或之后（RP间期＜0.20秒）②QRS波群一般形态正常交界性期前收缩通常无需治疗ECG特征：①心率150-250次/分钟，律齐②QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，不易辨认③常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止【房室交界区相关的折返性心动过速】或称室上速病因：•通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生临床表现：•突发突止，持续时间长短不一•发作时常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克者•症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间•听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定【房室交界区相关的折返性心动过速】治疗要点：急性发作期：•尝试刺激迷走神经：诱导恶心Valsalva动作按摩颈动脉窦•首选药物:腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮•伴心力衰竭者：洋地黄类•伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺•食管心房调搏术•同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、普罗帕酮等；导管射频消融术能有效根治【房室交界区相关的折返性心动过速】ECG特征：①PR间期短于0.12秒②QRS波群超过0.12秒③QRS波群起始部分粗钝，称预激波或δ波④ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反【预激综合征】【预激综合征】病因：大多无其他心脏异常征象临床表现：预激本身不引起症状但可发生房室折返性心动过速、房颤、房扑频率过快的心动过速可导致室颤或心衰、低血压【预激综合征】治疗要点：若病人从心动过速发作或症状轻微，无需治疗药物治疗：•正向房室折返性心动过速：---首选腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮•心房扑动与颤动伴晕厥或低血压：---立即电复律---药物：选用普鲁卡因胺或普罗帕酮禁用利多卡因与维拉帕米、洋地黄经导管消融旁路→根治【预激综合征】ECG特征：①P波消失②提前发生QRS波群③QRS波群宽大（＞0.12秒）畸形（T波与主波方向相反）④完全性代偿间歇【室性期前收缩】室早的类型三联律二联律成对室早多形性室早RonT现象病因：正常人、各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等【室性期前收缩】临床表现：•病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发程度不一定直接相关•可有心悸、失重感、漏跳感•听诊：室早后S2减弱，仅能听到第一心音，其后出现较长的停歇•桡动脉搏动减弱或消失治疗要点：1.无器质性心脏病无明显症状：不必治疗有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因；药物：β受体阻滞剂、普罗帕酮等2.急性心肌梗死、心肌病并发室早：胺碘酮、β受体阻滞剂3.急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早：应针对改善血流动力学障碍注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱4.部分无器质性心脏病的频发室早：射频消融术【室性期前收缩】ECG特征：①3个或3个以上的室性期前收缩连续出现心室率100～250次/分钟②QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反③可出现房室分离，心室夺获或室性融合波【室性心动过速】病因：1.器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是AMI其次是心肌病、心力衰竭等2.其他：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等偶可发生于无器质性心脏病者【室性心动过速】53临床表现：•症状轻重与：发作时心室率、持续时间基础心脏病变和心功能状态•非持续性室速（发作持续时间30秒，能自行终止)：---通常无症状•持续性室速（发作持续时间30秒，需药物或电复律方能终止）---可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等【室性心动过速】相关治疗原则：•有器质性心脏病或有明确诱因者---首先给予针对性治疗•无器质性心脏病者发生非持续性室速，无症状或血流动力学影响---处理原则同室早•持续性室速发作，无论有无器质性心脏病---均应给予治疗•有器质性心脏病的非持续性室速---应考虑治疗【室性心动过速】55治疗要点：1.终止室速发作•胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因胺、普罗帕酮•药物治疗无效时同步直流电复律•若已发生血流动力学障碍，应迅速施行电复律2.预防复发•寻找及治疗病因，如缺血、低血压、低血钾等•药物治疗•植入式心脏复律除颤器•导管射频消融：无器质性心脏病的特发性单源性室速→根治【室性心动过速】【尖端扭转型室速】•发作时QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转，频率200～250次/分钟•可进展为心室颤动或猝死病因：先天性、电解质紊乱、抗心律失常药物、颅内病变、心动过缓治疗：努力寻找和去除导致QT延长的因素试用镁盐、异丙肾上腺素临时起搏禁用ⅠA或Ⅲ类抗心律失