冠心病的诊断与治疗

冠心病的诊断与治疗首都医科大学附属安贞医院李艳芳冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病。冠心病的临床分型稳定型心绞痛（Stableangina）急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊类型冠心病胸痛患者病史的采集•既往史心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥•家族史早发的冠心病家族史（男性65岁，女性55岁）•危险因素吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层稳定性心绞痛即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。心绞痛的诱发因素及缓解方式诱发因素用力情绪激动寒冷饱餐缓解方式休息舌下含服硝酸甘油临床表现•典型症状疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范围：手掌大小或拳头大小疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感，胸闷、气短持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不超过10-20分钟临床表现•不典型症状疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部临床表现•体征无明显特征，有时在发作时可有第四心音或轻微的收缩期杂音劳力型心绞痛分级标准（加拿大）•Ⅰ级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时发作•Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒冷中行走或情绪波动后•Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走时•Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动，但休息时无发作X综合征的特点（微血管心绞痛）•定义患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄应用β受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善无症状性心肌缺血•12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移≥0.1mV；•在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。冠心病的辅助检查•实验室检查血常规、空腹血糖、空腹血脂•心电图（12导联）•动态心电图•心电图运动负荷实验•超声心动图•胸部X线•核素心肌灌注显像•冠状动脉多层CT•冠状动脉造影••--乳糜微粒•----VLDL•----IDL•----LDL•----HDL血液冠心病的辅助检查转向上级医院开展的检查1.心电图运动负荷试验适应症：怀疑血管痉挛性心绞痛无症状性心肌缺血慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素冠心病的辅助检查禁忌症：完全性左束支传导阻滞心力衰竭不稳定性心绞痛静息心电图ST段下移1mm预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛冠心病的辅助检查2.核素心肌灌注显像•药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造•运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息；•正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及冠心病的辅助检查3.冠状动脉多层CT（螺旋CT）是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查4.冠状动脉造影对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断冠心病的辅助检查•冠状动脉造影的适应症（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者（2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者（3）心脏停搏存活者（4）严重的室性心律失常（5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心绞痛者（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时（6）无法解释的心力衰竭一、冠心病危险因素的控制1.控制高血压目标：140/90mmHg老年患者收缩压150mmHg糖尿病或肾病130/80mmHg蛋白尿125/75mmHg24小时平均值130/80mmHg动态血压白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg措施•治疗性生活方式的改变•初始治疗药物：受体阻滞剂ACEIARBCCB噻嗪类利尿剂2.控制高血脂治疗血脂的“两架马车”改善生活方式的治疗药物治疗改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准措施：饱和脂肪总热量的7%胆固醇200mg/天减少反式脂肪酸的摄入增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平衡，保持健康体重合理膳食一、每天喝一袋奶；二、主食250-350克碳水化合物，6-8两；三、3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）；四、“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。“四低、一高”：低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素；降脂治疗根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主主要选择他汀类甘油三脂升高为主主要选择贝特类和烟酸类不同危险度冠心病降脂治疗目标风险类别LDL-C目标开始生活方式治疗考虑药物治疗CHD或*CHD等危症（10年风险**20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标：70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD极高危***70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)*冠心病等危症：周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中，腹主动脉瘤**10年风险：按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险***极高危患者：已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项•多个危险因素（例如：糖尿病）•严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟）•代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C）•急性冠脉综合征常用降脂药物他汀类：洛伐他汀：40~80mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新，20~80mg/晚普伐他汀：美百乐镇，普拉固，40~80mg/晚氟伐他汀：来适可，40~80mg/晚阿托伐他汀：立普妥，阿乐，10~80mg/晚瑞苏伐他汀：可定，10~40mg/晚血脂康：0.6~2.4g/日常用降脂药物贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300~600mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，200~400mg，3次/日非诺贝特：力平之，200~300mg，1次/晚烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂平，500~1200mg，2次/日3.控制高血糖目标：糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.2~8.0%空腹血糖：理想4.4~6.1；尚可7.0餐后2小时血糖：理想4.4~8.0；尚可10.0措施：控制饮食药物治疗积极治疗其它危险因子4.戒烟•目标：完全戒烟，并避免再次吸烟•措施：询问吸烟情况了解戒烟意愿制定戒烟计划指导采用戒烟药物避免被动吸烟5.控制体重目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动6.运动目标：每天30分钟，每周至少5天措施：病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动7.心理社会因素对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者:由经过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师.2006WCC和ESC心血管疾病防控要点5个数字•0（戒烟）•30（每天锻炼30分钟）•5（总胆固醇水平5mmol/L）•140（收缩压140mmHg）•90(舒张压90mmHg)二.冠心病的药物治疗1.抗凝/抗血小板药物血栓素A2(TXA2)抑制剂:拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75~150mg/天推荐剂量100mg/1次/天，怀疑ACS时300mg嚼服花生四烯酸TXA2抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩1.抗凝/抗血小板药物氯吡格雷：波立维用法：300~600mg/日，维持量75mg/日ADP+信号转导血小板受体适应症：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脉综合征3.介入治疗术后1.抗凝/抗血小板药物噻氯匹定：抵克力得用法：250~500mg/次/日因副作用多，已很少使用。2.溶栓药物1、尿激酶2、链激酶3、rt-PA4、瑞替普酶3.抗心绞痛药物（1）受体阻滞剂作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：心肌梗死病人的二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率（1）受体阻滞剂比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性1受体阻滞剂，2.5～20mg/日，分1～2次口服卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性1、2受体和1受体阻断剂，6.25～50mg/日，分2～3次服用美托洛尔：脂溶性、选择性1受体阻滞剂，25～200mg/日，分2～3次服用；静脉5mg/次，间隔5min后可再给1～2次阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性1受体阻滞剂，25～100mg/日，分1～2次口服治疗目标：用药后心率降至50～60次/分受体阻滞剂的禁忌症•心率60次/min•收缩压100mmHg•中重度左心衰竭（killipIII）•II度、III度AVB或PR间期0.24s•严重阻塞性肺疾病或哮喘•末梢循环灌注不良相对禁忌症：•哮喘病史•周围血管疾病•胰岛素依赖性糖尿病（2）硝酸酯类作用机制：1.扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量2.扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降3.扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供Imdur-0007-5冠脉痉挛钙拮抗剂冠脉狭窄β受体阻滞剂硝酸酯硝酸酯适用于所有类型心绞痛硝酸酯禁忌症绝对禁忌证：该类药物过敏相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄低血压(收缩压90mmHg)西地那非等PDE5抑制剂24小时内硝酸甘油四种给药途径1.舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次,最大1.5mg，疗效持续1.5~7分2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.5~7分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.2~0.8mg/h，共释放12h4.静脉：硝酸甘油注射剂，10~100g/min，每5~10min增加5~10g，直至症状控制、血压正常者收缩压下降10mmHg，高血压者下降30mmHg为有效治疗剂量，持续滴注24~48h。注意：耐药性的产生和预防二硝酸异山梨酯1.舌下：消心痛，5~15mg，疗效持续60分以上2.口服：消心痛，10~20mg/次，3~4次/日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30g/min，剂量范围2~7mg/h单硝酸异山梨酯口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等用法：20~40mg，2次/日（欣康，山苏，长效心痛治）40~60mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，长效异乐定）（3）钙拮抗剂非二氢吡啶类：1.地尔硫卓：合心爽，合贝爽