椎管占位病人的护理

•椎管占位病人的护理协和医院神经外科邹洪亮一概念椎管内占位--主要是椎管内肿瘤，还有少数有占位效应的非肿瘤性病变。如椎间盘突出、血肿、血管畸形和寄生虫感染。椎管内肿瘤---也称脊髓肿瘤，包括发生于椎管内的各种组织，如神经根、硬脊髓、血管、脊髓及脂肪组织的原发和继发性肿瘤。发生率仅为颅内肿瘤的1/10。男性多于女性。肿瘤多发生胸段(50%)，其次在颈、腰段。好发于20-50岁。二椎管的解剖椎管的构成椎管壁的构成椎管腔的形态脊髓被膜三分类1、根据肿瘤与脊柱水平部位的关系分为：颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。三分类2、按肿瘤的性质与组织学来源分为良性肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。）与恶性肿瘤（胶质瘤、倾入瘤及转移性肿瘤）。三分类3、根据肿瘤与硬脊膜关系分两类：硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤（髓内肿瘤和髓外肿瘤）三分类3、根据肿瘤与硬脊膜关系分两类：硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤（髓内肿瘤和髓外肿瘤）四病因病理（发生部位）椎管肿瘤髓内肿瘤（23.8%）髓外硬膜内肿瘤（51%）髓外硬膜外肿瘤（25.2%）髓内肿瘤星形细胞瘤室管膜瘤髓外硬膜内肿瘤神经纤维瘤神经鞘瘤脊膜瘤髓外硬膜外肿瘤转移瘤淋巴瘤五临床表现(不同时期，不同表现）随肿瘤增大，脊髓和神经根受性压到进行迫和损害。刺激期肿瘤小，主要为神经根症状，“夜间痛”或“平卧痛”为其特征性表现。脊髓部分受压期肿瘤增大直接压迫脊髓，出现脊髓传导束受压症状，表现为受压平面以下肢体的运动和感觉障碍。脊髓瘫痪期脊髓功能因肿瘤长期压迫而完全丧失，表现为压迫平面以下的运动、感觉和括约肌功能完全丧失，直至完全瘫痪。五临床表现(不同分类，不同表现）髓内肿瘤疼痛为首发症状，逐渐出现肿瘤节段以下的运动障碍和感觉异常。髓外硬膜内典型症状为神经根疼痛，以后出现肢体麻木、酸胀感或感觉倒退。随着症状的进展可出现瘫痪及膀胱直肠功能障碍。硬脊膜外疼痛为首发症状，病程进展快，很快会出现严重的脊髓压迫症状。五临床表现(不同节段，不同表现）颈1--颈4颈枕区放射性疼痛，四肢痉挛性瘫痪，躯体四肢感觉障碍。膈神经受损可有呼吸困难。肿瘤在第二颈椎以上可能有枕骨大孔区症状。颈5--胸1肩、上肢放射性疼痛，上肢迟缓性瘫，下肢痉挛性瘫痪，病灶以下感觉障碍，可伴honer征，部分患者出现括约肌功能障碍。胸2--胸12胸腹部放射性疼痛、束带感。下肢痉挛性瘫痪伴感觉障碍，括约肌功能障碍多见。腰1--骶2下肢放射性痛，迟缓性瘫痪及感觉障碍，会阴部感觉障碍，括约肌功能障碍明显。六临床特点1.感觉障碍主要表现为感觉不良和感觉错误，前者有麻木或蚁行感，后者将冷误为热，抚摸误为刺痛。2.植物神经紊乱最常见膀胱和直肠功能障碍，有尿潴留、尿失禁、便秘、便失禁。3.障碍及反射异常在肿瘤平面表现支配区肌群下运动神经元瘫痪及反射减弱或消失，在肿瘤压迫平面以下，表现为上运动神经元瘫痪及反射亢进，圆锥和马尾部肿瘤表现为下运动神经元瘫痪。七辅助检查1.实验室检查：腰穿及脑脊液检查，白蛋白含量增加，但白细胞数正常，是诊断椎管内肿瘤的重要依据。2.影象学检查：脊髓MRI检查目前最有价值的辅助检查方法。脊髓造影、CT等检查也可协助诊断。八治疗髓内肿瘤界限不清，无法全切手术作椎板减压，术后辅以放疗和化疗髓外硬脊膜内手术为主，髓外良性肿瘤大都可以全切硬脊膜外多为恶性肿瘤，在截瘫发生前应争取手术治疗，术后辅以放疗、化疗九肌力分级0级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全瘫痪，不能作任何自由运动】I级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】II级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力能抬离床面Ⅳ级:能对抗较大的阻力,但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级:正常肌力【肌力正常，运动自如】十预后影响预后的因素：肿瘤的性质，治疗的迟早和治疗的方法，病人的一般情况，护理和康复。椎管内肿瘤手术治疗，¾病人可痊愈。对恶性肿瘤手术加放疗的效果，预后也很好。轻度和中度的神经功能损害，大多可恢复。重度神经功能损害，恢复较差。椎管内肿瘤病人死亡，往往因发生截瘫，而死于肺部感染、压疮或泌尿系统感染等并发症。术前护理护理诊断知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关护理目标患者能说出疾病相关知识及注意事项护理措施护理评价患者能简单说出一些疾病知识及注意事项了解患者的健康问题心理护理饮食护理呼吸道准备术后常规护理卧硬板床，保持床垫的清洁、干燥、平整。高位颈髓肿瘤病人严密观察呼吸改变，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。每2小时翻身一次，翻身时头、颈、脊柱呈一条直线，采用轴式翻身法。严密观察病情变化，麻醉清醒后如病人出现背部及四肢疼痛难忍，感觉障碍平面上升，四肢肌力下降等，提示有可能出现术后血肿及水肿。对大便失禁的病人保持局部干燥、清洁。对于皮肤感觉障碍的病人，正确使用冰袋、热水袋，防止冻伤及烫伤的发生。对肢体功能障碍的病人，术后及早进行肢体功能锻炼。出院指导1.适当休息，注意劳逸结合，保持情绪稳定。2.颈椎手术患者佩带颈托2—3个月，防止颈部外伤。腰椎手术患者不能大幅度弯腰及抬重物。3.注意肢体功能锻炼,避免重体力劳动和长时间站立。4.观察伤口，一个月内不洗澡，如有红肿、热、痛及脓性分泌物及时就诊。5.定期复查。