北京协和医院心内科治疗心血管病药物的合理应用讲义

治疗心血管病药物的合理应用北京协和医院心内科严晓伟用药中应注意的问题•药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用•掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药•兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用•尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物•慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性•心血管药物的治疗指数低降血压药物的合理应用ESH-ESCGuidelines,JHypertens2007-控制血压所有高血压患者:BP140/90mmHg高危和极高危患者:BP130/80mmHg-控制全部心血管危险因素-降低心血管患病率病死率治疗目标中国人群盐摄入量和盐敏感性调查Saltintake(g)dailyGuangDong6~7Shanghai8~9Beijing14~15TheNortheastArea18~19SaltsensitivityGeneralpopulation25%Hypertensivepatients60%HOT研究：需要用联合治疗来血压达标单药治疗联合治疗59%32%平均SBP/DBPmmHg161/98142/83入组时结束时Hanssonetal1998平均SBP/DBPmmHg140/8126%80mmHg142/8332%85mmHg144/8537%90mmHg3组目标舒张压：交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠病人1病人2病人3不同高血压患者血压升高的机制不同药物联合通过不同的机制降压，提高疗效利尿剂ACEI或ARB交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠联合用药的协同作用平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B诊所血压常规测量时间动态血压给药血压的“点”与“全景”：诊所血压与动态血压NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.24hABPM和家庭自测血压24小时动态血压较诊所血压与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性能更敏感地预测心血管事件发生可重复操作，排除了“白大褂效应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度家庭自测血压与心血管事件相关性优于诊室血压ASCOT-BPLA:新发糖尿病NumberatriskAmlodipineperindopril963993839165896687267618Atenololthiazide9618929590148735845573190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=567)阿替洛尔噻嗪类(No.ofevents=799)HR=0.70(0.630.78)p0.0001%Syst－Eur研究：心血管事件老年收缩期高血压患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组543210543210908580757065605550908580757065605550舒张压临界值mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值mmHgINVEST研究：心血管事件高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组543210543210908580757065605550908580757065605550舒张压临界值mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值mmHg安慰剂安慰剂+安慰剂+安慰剂纳催离缓释片1.5mg+雅施达2mg+雅施达4mgM-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60入选标准:排除标准:≥80岁，-收缩压140mmHg收缩压：160-199mmHg-脑卒中不到半年且舒张压110mmHg，-痴呆知情同意-需日常护理主要终点：脑卒中（致死性和非致死性）目标血压150/80mmHgHYVET:研究设计脑卒中发生率降低30%HYVET:主要终点(致死和非致死脑卒中)纳催离缓释片±雅施达1912193314841557807873374417194229纳催离缓释片±雅施达安慰剂随访时间（年）百分率%安慰剂P=0.046HYVET:致死性脑卒中致死性脑卒中降低39%纳催离缓释片±雅施达安慰剂纳催离缓释片±雅施达安慰剂随访时间（年）百分率%1912193314921565814877379420202231安慰剂纳催离缓释片±雅施达安慰剂HYVET:总死亡率总死亡率降低21%随访时间（年）百分率%纳催离缓释片±雅施达1912193314921565814877379420202231颈动脉狭窄患者血压对卒中危险的影响狭窄组130mmHg130-149mmHg150-169mmHg=170mmHg双侧70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)单侧=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)RothwellPM,etal.Stroke2003;34:25831.ECST2.NASCET3.UK-TIACHHIPS研究•179例缺血性或出血性卒中患者•入选标准：急性卒中＜36h，SBP＞160mmHg•干预：赖诺普利或拉贝洛尔或安慰剂•目标血压：145-155mmHg,或SBP↓≥15mmHg•主要终点：2周死亡或生活不能自理•次要终点：3个月的病死率CHHIPS研究12.20123死亡的危险性（自定义单位）药物组安慰剂组次要研究终点：3个月病死率心力衰竭的药物治疗传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）-----强心、利尿、扩血管现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”（改善长期预后）ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂、地高辛（症状性心衰）心力衰竭的药物治疗地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响－DIG研究Month病死率/心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM1997;336:525安慰剂(n=3403)地高辛(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N:Digoxin,N:3.4033.397No.atrisk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortalityfromanycause(%)01040203050Riskratio0.99(95%C:0.91-1.07)p=0.80地高辛组和安慰剂组的病死率TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33DIG研究：地高辛在心力衰竭对患病率和病死率的影响血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性Rathoreetal.JAMA2003;289;871应用洋地黄的注意事项•不用于无症状患者（房颤除外）•不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用•避免采用较大剂量给药，一般耐受良好•应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量•注意观察心率变化，尤其与阻滞剂合用时•定期复查电解质ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）•用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、症状、减少住院次数（1A）•对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，ACEI应与利尿剂合用（1A）•采用ACEI有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定用药剂量ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）•在不能耐受ACEI的有症状患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率（1B）•在仍有症状的患者，ARB可以与ACEI合用ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005β受体阻滞剂•推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHAII-IV）、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（1A）•推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔(nebivolol)用于心力衰竭治疗(1A）ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005β受体阻滞剂用于抗心律失常治疗•β受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A）•在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，β受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa,C）Β阻滞剂治疗心衰注意事项•心功能相对稳定，无其它禁忌症•无明显液体潴留的证据•利尿剂±地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用•极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。阻滞剂的耐受性为80～90%•病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药•以靶剂量或最大耐受量长期维持CIBISIII:主要联合终点CIBISIII:全因死亡治疗早期必须观察的内容•症状和体征•血压•心率和心律•体重必须牢记•Getthepatienttodryweightbeforetreatment•Keepthepatientatdryweightduringtreatment阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月调脂药物的合理应用TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压,其他因素数3低危低危高血压,或其他因素数3低危中危高血压,且其他因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危**新指南：血脂异常危险分层*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危即将发表《中国成人血脂异常防治指南》新指南：危险分层和治疗目标10年危险性LDL-C(mg/dl)802.071002.61303.41604.1190LDL-C(130-159)：高血压或危险因素≥3无高血压且危险因素3LDL-C≥160：高血压或危险因素≥3LDL-C(130-159)：高血压且危险因素≥1冠心病或等危症（糖尿病，周围血管病颈动脉病和腹主动脉瘤）ACS或冠心病+糖尿病5%低危5-10%中危10-15%高危15%极高危一级预防二级预防即将发表《中国成人血脂异常防治指南》-6-19-33-19-31-50-60-50-40-30-20-1007.7～27.030.9～54.1≥58.0第1－2年第3－5年长期、积极降脂给带来更大获益58项他汀临床试验（治疗组76359；安慰组71962）显示：LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比（%）越多；降脂治疗持续越久，临床获益越多心脏事件减少（％）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.2～0.70.8～1.4≥1.5(mmol/L)冠心病患者需要格外关注药物的安全性药物间相互作用肌毒性肝毒性ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危瘦弱体型多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病）合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史他汀类与贝特类合用的注意事项为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：使用小剂量他汀和贝特避免用于存在肌病高危因素的患者为使non-HDL-C达标，可先单独用他汀类先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类他汀类和贝特类均采用最低有效剂量晨起服贝特，晚间服他汀教育患者认识肌病的症状如有肌肉症状，并CK正常上限5倍应停药。抗栓药物的合理应用NSTEACS急性