脑干诱发电位―刘军讲解

徐州市儿童医院主讲：刘军Page2A、脑干听觉诱发电位徐州市儿童医院B、脑干视觉诱发电位Page3徐州市儿童医院是一项脑干受损较为敏感的客观指标，是由声刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动，能客观敏感地反映中枢神经系统的功能，BAEP记录的是听觉传导通路中的神经电位活动，反映耳蜗至脑干相关结构的功能状况，凡是累及听通道的任何病变或损伤都会影响BAEP。往往脑干轻微受损而临床无症状和体征时，BAEP已有改变。Page4徐州市儿童医院听觉诱发电位仪是检测中枢神经系统在感受外界或内在刺激过程中产生的生物活动的一种现代化设备，它利用电子计算机技术将声音诱发出的微弱电反应从脑电背景中提取出来，并纪录在头皮上。2、听觉诱发电位仪的原理：Page5徐州市儿童医院Ⅰ波来源于耳蜗神经的近耳蜗端1Ⅱ波来源于耳蜗神经的进颅端，2Ⅲ波来源于耳蜗核3Ⅳ波来源于上橄榄核，4Ⅴ波来源于外侧丘系。5各波来源于：ABR产生于耳蜗神经和低位脑干，目前多认为：Page63、基础理论听觉传导通路主要由3级神经元组成。第1级神经元为双极细胞，其胞体位于耳蜗内的蜗(螺旋)神经节内。周围支至内耳的螺旋器(Corti器)；而中枢支组成蜗神经，入脑桥终于蜗神经核。第2级神经元的细胞体在蜗神经核内。它们发出的纤维一部分形成斜方体越到对侧向上行，另一部分在同侧上行。上行纤维组成外侧丘系，其大部分纤维止于内侧膝状体。第3级神经元的细胞体在内侧膝状体内。其轴突组成听辐射，经内囊枕部至颞横回（是大脑皮层的中枢部分，相当于人的头部两侧太阳穴上方，大脑的这部分叫颞叶，领叶中间横的凸起的一条叫颞横回，是听觉神经细胞的密集处，它对外界声音起着精确的分析综合作用）。Page73、基础理论1诱发电位是指感觉传入系统受刺激时，在中枢神经系统内引起的电位变化。各种刺激（包括机械、温度、声、光、电等）作用于机体各种感受器或感觉器官，经过换能作用，转变成传入神经纤维的神经冲动进入中枢，其结果可以在各级特定的中枢、包括大脑皮层的一定部位，记录到这种传入神经冲动在时间上和空间上综合的电位变化——诱发电位。受刺激的部位除感受器或感觉器官外，亦可以是感觉神经或感觉传入通路上的任何一点。由于皮层随时在活动并产生自发脑电波，因此，诱发电位是在自发脑电波的背景之上出现的。Page8徐州市儿童医院4、操作流程：首先采用110dBnHL刺激强度进行纪录，分别得出疏波、密波以及交替极性刺激声的测试结果。不同极性的刺激声结果会有一些差异，波形的好坏也有不同，通常采用波形分化好的极性刺激声进行下一步的测试。如果110dBnHL强度波形不佳，可以逐步增加强度。（1）在进行测试之前，应先了解病史，了解测试目的、听力减退的病史，有无头部外伤、饮酒、用药史，有无内科和神经科疾病。（2）受试者仰平卧与床上，放松，安静不动。儿童可服水合氯醛（镇静剂）。（3）对受试者皮肤进行脱脂。（4）极间电极小于5K∩。（5）电极位置[颅顶电极（颅顶位置）、接地电极（前额位置）、参考电极（乳突位置]（6）记录步骤：Page9徐州市儿童医院（7）确定刺激声条件后，以10-20dB的步幅的测量减低刺激强度，每一强度或每一变化参数后的结果最好测试2次，以比较重复性如何，确切的反映重复性好，尤其在接近阈值水平时，应重复比较。（8）波形分析（9）综合正常参考值Page105、临床应用（1）新生儿和婴幼儿听力筛查：一般认为30-35dBnHL能引出ABR反应可以为通过了听力筛选，如不能引出反应，则告诉家长应定期复查。一些学者发现有相当一部分患儿数月后复查听力正常，提示初筛时可能由于外或中耳的原因引起听力的改变，提出测试骨导ABR。（2）气质性和功能性聋的鉴别：功能性聋者ABR各项参数是正常的，但是要做出最后诊断，还应结合其他临床资料综合分析，首先要排除脑干以上更高听觉中枢的病变。（3）小脑桥脑角占位性病变的诊断:这是ABR在听力学和神经耳科学主要应用之一。（4）影响听觉通路的中枢神经系统疾病的诊断：多发性硬化、脑干脑炎、脑梗塞、脑外伤、脑干胶质瘤、白质营养不良、桥脑中央髓鞘溶解症、中脑病变、幕上病变（丘脑和大脑肿瘤、脑血管疾病）。ABR在听力学和神经耳科学临床，应用较为广泛，总结如下：Page115、临床应用（7）昏迷病人预后：昏迷病人的脑死亡是从波V到波I逐渐消失的。（8）听力学实验研究中的应用：ABR的纪录为听力学实验提供了一个客观评价动物听功能和功能变化的有效手段。（6）EABR：诱发电位ABR用于人工耳蜗术前病例的筛选，评价人工耳蜗的疗效和体内装置故障的检查。（5）听神经的诊断：听神经病的ABR表现呈与纯音测听结果矛盾的改变、纯音测听显示轻到中度听力损失，ABR各波却缺失；如能引出，则波间期延长，而且反应阈较纯音测听对应频率听阈损失严重，部分病人比耳蜗电图差。Page12徐州市儿童医院综合文献报告，ABR诊断蜗后病变主要有下列指标：Page13徐州市儿童医院7、注意问题1、整个实验要在屏蔽室内进行。2、ABR仅反应外周的听敏度和脑干听觉通路的神经传导功能，不能代表真实的听力。3、ABR仅是听力学测试的一种手段，不能在没有其他听力学结果的情况下做出单独的临床解释，尤其是纯音、声导抗测听、言语测听的资料，力求对ABR结果作出准确的切合实际的解释。Page14徐州市儿童医院视觉诱发电位（VEP）是了解从视网膜到视觉皮层，即整个视觉通路功能完整性检测。通过特定的棋盘格翻转模式分别刺激左、右眼在视觉皮层记录诱发电位（P100）。依据P100潜伏期和波幅分析通路损害在视网膜、视交叉前或视交叉后的水平，对损害程度、治疗效果及预后做出客观评估。Page15徐州市儿童医院2、由于VEP是一种检测视神经亚临床损害的敏感手段，神经科和眼科临床部分疾病的诊断及鉴别，视学诱发电位（VEP）具有得天独厚的优势。视神经炎时表现为VEP潜伏期延长和波幅降低，通常波幅变异性较大，潜伏期变异性较小，视神经纤维受累侧眼VEP的P100延迟，平均峰潜伏期几乎延长30%，波幅减低50%，而未受累侧眼的VEP均正常。（1）视神经炎Page16徐州市儿童医院多种病因所致的视神经病理性受累，均可影响VEP。在Leber遗传性视神经病中，可有VEP的异常，许多有严重视力受损的病人记录不到。VEP，或表现为反应小，波形离散及延迟；在缺血性视神经病患者，可出现VEP的延迟，但波幅的降低通常更具特征性；中毒性弱视中VEP波幅明显减低，但潜伏期通常正常；青光眼患者的VEP常为潜伏期异常。（2）其它视神经异常疾病Page17徐州市儿童医院VEP对确诊多发性硬化具有很高的诊断价值，这已得到大量研究的反复证实，阳性率通常可达70%-97%。多少性硬化的诊断，取决于能说明中枢神经系统存在多处病灶的临床和实验室证据。在这种疾病中，视神经是最常受累的部位之一。VEP潜伏期是一种检测视觉通路损害的客观手段，甚至在这些损害处于亚临床状态时，对多发性硬化患者来说，通过VEP技术可提示视学通路受累的亚临床依据。因此，当临床上已确定有一处病变存在，尤其是枕骨大孔水平以下时，通过VEP检测出视觉系统的病变，对于多发性硬化的诊断是非常有价值的。（3）多发性硬化Page18徐州市儿童医院（3）多发性硬化VEP改变的病理生理基础角不明确，直接的实验表明，完全性传导阻滞可能是中枢神经纤维广泛脱髓鞘的结果，波幅的改变可能很大程度上反映了受损纤维的完全性传导阻滞；而在不太严重且不太广泛的脱髓鞘病变中，常表现为VEP潜伏期延迟，反映了受损视觉纤维的传导速度减慢。Page19徐州市儿童医院VEP潜伏期延长并非多发性硬化和视神经炎所特有的表现，前视觉通路的压迫性病变也可产生相似的异常。压近性病变时，VEP可有潜伏期延长，且大多在早期阶段，即使潜伏期增加，其程度也远小于脱髓鞘疾病。潜伏期延迟一般不超过正常上限20ms，而在视神经炎和多发性硬化常常是平均延迟34-45ms，个别病例延迟长达100ms。另外在压迫性病变VEP显示波形异常的发生率远高于脱髓鞘疾病，尤其是在蝶鞍区的肿瘤，其特征是VEP的不对称性。（4）前视觉通路的压迫性病变Page20徐州市儿童医院如果VEP可反映“看得见”的能力，那么对于那些声称“看不见”、但又无病理改变者，通过VEP就可得到测试。如果VEP正常就提示从视网膜到视觉皮层通路是完整的。如果病人主诉单眼全盲，也的确可以记录不到VFP，此时要考虑两种可能性：或是病变所致，或是VEP的随意抑致。（5）诈病或癔病下文Page21徐州市儿童医院（5）诈病或癔病VEP可被随意抑制，采取诸如过度沉思、注意力不集中于棋盘格平面及眼球会聚等随意活动可使VEP消失。因此，当怀疑诈病时，应谨慎采用VEP，通过大视野、大棋盘格和双眼刺激的方法，可使VEP因随意作用所致的改变减小到最低限度。当怀疑VEP是因随意抑制所引起时，也可采用“开始-终止”这种刺激方式随机给予刺激，以使得受检者不知道什么时候刺激将会出现，这样欺骗手段就难以施展了。徐州市儿童医院（康复科）