脑挫裂伤

玉环市人民医院神经外科教学脑挫裂伤流行病学：颅脑创伤发生率3‰，全身创伤占第2位，但其死亡率（25%）和致残率则处于第一位。我国外伤致死病因中颅脑损伤约占1‰，其中重型颅脑损伤占18~20%。所有致伤原因中，交通事故占50~60%脑挫伤：脑组织受破坏轻，软脑膜完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时破裂伴有外伤性蛛网膜下腔出血。通常脑表面的挫裂伤多位于暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者。总是较为严重并常以额、颞前端和底部为多，这是由于脑组织在颅腔内的滑动及碰撞所引起的。脑实质内的挫裂伤，则常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤，往往见于不同介质的结构之间，并以挫伤及点状出血为主。概述：发生机制：病理：以对冲性脑挫裂伤为例，轻者可见额颞叶脑表面瘀血、水肿，软膜下有点片状出血灶，蛛网膜或软膜常有裂口，脑脊液呈血性。严重时脑皮质及其下的白质挫碎、破裂，局部出血、水肿、甚至形成血肿，受损皮质血管栓塞，脑组织糜烂、坏死，挫裂区周围有点片状出血灶及软化灶，呈楔形伸入脑白质。病理：4～5天后坏死的组织开始液化，血液分解，周围组织可见铁锈样含铁血黄素染色，糜烂组织中混有黑色凝血碎块。甚至伤后1～3周时，局部坏死、液化的区域逐渐吸收囊变，周围有胶质细胞增生修复，附近脑组织萎缩，蛛网膜增厚并与硬脑膜及脑组织发生粘连，最后形成脑膜脑疤痕块。病理：脑挫裂伤镜下所见其伤灶中央为血块，四周为碎烂的皮层组织。临床表现：①意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关②局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等③头痛与恶心呕吐④颅内压增高与脑疝意识障碍：脑挫裂伤最突出的临床表现。伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。一般常以伤后昏迷时间超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。意识障碍：①嗜睡：是最轻的意识障碍，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡②昏睡:仅对强烈或重复的刺激可能有短暂的觉醒，对言语无反应或反应不正确，一旦刺激停止又很快进入昏睡③昏迷：是最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷：意识丧失，对周围事物及声、光等刺激全无，但吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显改变深昏迷：对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁Glasgow昏迷分级评分：指令内容反应情况计分图示睁眼（Eyeopening）自动睁眼4呼吸睁眼3刺痛激睁眼2不能睁眼1Glasgow昏迷分级评分：指令内容反应情况计分图示语言回答（Verbalresponse）回答切题5答非所问4用词错乱3只能发音2不能发音1Glasgow昏迷分级评分：指令内容反应情况计分图示运动反应（Mortorresponse）按指示运动6对疼痛能定位5对疼痛能逃避4刺激后双上支屈曲3刺激后四肢强直2对刺激无反应1瞳孔变化：瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径约2～４mm，对光反应灵敏。瞳孔对光反射有直接和间接反射，可分为正常、迟钝和消失。瞳孔变化：☞如瞳孔对称性缩小，常为脑挫裂伤引起的蛛网膜下腔出血刺激动眼神经所致。☞如瞳孔极度缩小，则可能合并有脑干损伤。☞如一侧瞳孔扩大，对光反应逐渐消失，则瞳孔扩大侧可能发生颅内血肿，应急行CT扫描以证实。☞如瞳孔对称扩大，对光反射消失，一般为脑疝前兆，则伤员已濒于危急状况。局灶性症状与体征：依损伤的部位和程度而不同，如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”，可无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损时，可出现相应的肢体瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。辅助检查：CT扫描：对脑挫裂伤与脑震荡可以作出明确的鉴别诊断，并能清楚地显示脑挫裂伤的部位、程度和有无继发损害，如出血和水肿情况。同时，可根据脑室和脑池的大小、形态和移位的情况间接估计颅内压的高低。•德国学者Stein指出在GCS13～15危害较小的轻型头伤中，首次CT的阳性发现率竟占18%，并有5%需行手术治疗，强调早期CT检查的必要性。辅助检查：治疗原则：脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外，一般不需外科手术干预。非手术治疗：首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加重脑损害，其次是提供一个良好的内环境，使部分受损脑细胞恢复机能。对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤病人，主要是对症治疗、防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。有条件时可送入ICU。非手术治疗：①降低颅内高压：几乎所有的脑挫裂伤病人都有不同程度的颅内压增高。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。②脑机能恢复治疗：目的在于减少伤残率，提高生存质量，使颅脑外伤病人在生活、工作和社交能力上尽可能达到自主、自立。脑机能恢复虽是对颅脑外伤后期的瘫痪、失语、癫痫以及精神智力等并发症或后遗症的治疗，但必须强调早期预防性治疗的重要性。即应给予神经机能恢复的药物。同时开始功能锻炼，包括理疗、按摩、针灸及被动的或主动的运动训练。手术治疗：当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到5.33kPa（40mmHg）时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。预后：此类病人由于暴力使头部受伤，当即昏迷，且持续时间较长。短期内有不同程度的意识障碍脑挫裂伤轻者，意识障碍程度不深。Glasgow计分在7分以上者，90%预后良好；脑挫裂伤重者，昏迷程度深，无自主动作，肌张力降低，Glasgow计分在5分以下者，90%预后不良。在颅内压监测下ICP40mmHg,经治疗不能降到20mmHg以下者预后都差。典型病例：患者，男，23岁。因“高处坠落致伤头部后神志不清伴恶心呕吐2小时”入院。查体：神志不清，躁动，四肢不自主活动。痛刺激下能睁眼，字体能定位。双瞳等大形圆约0.3cm,对光反射灵敏。GCS评分：E2V2M5。头颅CT示：右侧颞叶脑挫伤。硬膜下血肿，左侧颞骨骨折，左侧颞部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血。典型病例：2015-11-25典型病例：2015-12-25谢谢