踝关节晚期骨关节炎的治疗选择

踝关节晚期骨关节炎的治疗选择谢雨舟绵阳市骨科医院概述•世界上成人中有15%遭受OA的疼痛及失能•大约1%为踝关节的OA•临床上对髋膝关节OA研究较多，对踝关节OA研究较少•治疗的选择缺乏规范、统一及RCT的研究•踝关节骨性关节炎是一种主要以软骨退变为主的一种慢性进行性疾病，其发病率是膝关节骨关节炎的1/12～1/10，临床上多见于创伤性踝关节骨性关节炎，发病原因多为慢性劳损、关节创伤、肥胖、踝关节继发损伤、下肢骨折畸形愈合或发育不良等，主要症状为疼痛和活动受限，其发生与骨折类型、软骨及关节面损伤程度相关踝关节骨关节炎的病因学ClinOrthopRelatRes.2009Jul;467(7):1800-6.（踝关节骨折）（踝关节韧带损伤）（胫骨远端骨折）（胫骨干骨折）（距骨骨折）（严重多发骨折）（继发性关节炎）（风湿性关节炎）（血色素沉着症）（血友病）（马蹄足）（距骨缺血性坏死）（剥脱性骨软骨病）（感染后关节炎）（原发性骨关节炎）（创伤后关节炎）•11%踝关节骨折病人可发生软骨的退变•33%的WeberB和WeberC型骨折因关节软骨的退变而产生持续的疼痛•踝关节OA80%与创伤有关•CT和MRI检查有助于诊断踝关节退行性变影像学分类•无改变•可疑关节炎—软骨下骨硬化•轻度1：骨赘形成•中度2：间隙变窄•重度3：间隙消失J.H.KellgrenAnnmeum.Dis.1957,16,494.OrthopaedicsOneArticlesTakakura-Tanaka内翻型骨关节炎分类1级，关节平行，无胫距倾斜，无关节炎征象;2级，关节平行，无胫距倾斜，软骨下骨硬化或骨赘形成;3a级，胫距倾斜，内外翻，无软骨下骨接触;3b级，胫距倾斜，内外翻，有软骨下骨接触;4级，全部关节松弛伴全部软骨下骨接触JBoneJointSurgBr.2006Jul;88(7):909-13COFAS末期踝关节炎分类系统FootAnkleInt.2010Feb;31(2):103-8.单纯踝关节炎踝关节炎伴关节内翻或外翻畸形或跟腱挛缩踝关节炎伴后足畸形、胫骨骨折畸形愈合、足内收畸形、足旋后、跖屈等1-3型加上距下关节或距舟关节炎1型：单纯性踝关节炎2型：踝关节炎伴内、外翻畸形或跟腱挛缩3型：踝关节炎伴后足畸形、胫骨骨折畸形愈合、足内收畸形、足旋后、跖屈等4型：距下或距舟关节炎治疗的目的•解除疼痛•恢复行走能力•纠正力线、稳定关节踝关节OA的非手术治疗方法•改变活动方式，减少负重•气垫鞋、支具、手杖、支具及矫形器•非甾体药物•醋氨酚：硫酸氨基葡萄糖及软骨素男性，36岁，Pilon骨折后6月伤后6月伤后2年伤后2年有症状的手术，没有症状的非手术等待人类的塑形能力是很强的常用踝关节OA的手术治疗方法•保留关节方法：1.开放或镜下关节清理术2.踝关节置换3.保留关节的截骨重建4.截骨纠正力线的手术5.牵开踝关节成形术6.异体骨软骨移植7.稳定关节的手术•牺牲关节方法：1.融合：踝关节、胫距跟2.踝关节成形矫正后足负重力线的方法1.胫骨远端的截骨2.跟骨截骨3.伴有距下关节损伤可行距下关节融合术4.踝关节稳定的软组织重建手术截骨矫形重建术•适应征1.骨折后畸形不严重者可以等1年后决定手术与否2.较严重的短缩或成角畸形愈合3.大部分关节软骨面尚属正常按Takakura-Tanaka分类选择治疗•Ⅰ型：非手术方法或关节清理•Ⅱ型：低位胫骨截骨（LTOO）/+关节清理•Ⅲa型：LTOO/+关节清理+韧带重建•Ⅲb型：人工踝关节置换（TAR）、踝关节融合（AA）、LTOO/+关节清理/+韧带重建•Ⅳ型：TAR、AA男性，38岁，车祸伤胫骨远侧骨折后畸形，踝关节痛，行走困难3年余X-ray：胫骨远端内翻畸形，骨关节炎女性，55岁，踝关节不稳定25年手术方法：跟骨截骨外侧副韧带重建关节骨赘切除、关节清理第一跖跗关节背伸截骨踝关节融合术•适应征1.骨折时间较久、关节面软骨大面积损伤2.畸形愈合症状严重，明显影响生活质量3.慢性感染4.严重神经病变5.切开复位、截骨重建或踝关节成形手术失败6.踝关节周围关节是正常的目前是中青年晚期创伤性踝关节炎的标准治疗踝关节镜辅助下踝关节融合术钢板固定融合逆向髓内钉固定外固定架固定融合术人工踝关节置换术•历经三代，逐步走向完善•STAR（人工全踝关节）假体临床应用逐渐开展•适应征1.严重骨性关节炎2.踝关节周围韧带完整3.距骨无严重缺血性坏死、内外翻畸形4.年龄最好≥60岁男性，57岁，踝关节畸形、骨性关节炎临床最纠结的问题置换or融合？Orthopedics.2014Apr;37(4):221-3.我们相信，踝关节置换将成为在未来的十年成为治疗末期踝关节炎的标准。与踝关节融合相比，其优势在于更好的保留和提高关节活动度，优越的步态，并减少邻近关节足关节炎的发病率和疼痛，提高病人的满意度。ClinOrthopRelatRes.2013Aug;471(8):2439-42.最终，所有的机械零件都会磨损踝关节融合对于缓解疼痛，疗效可靠。在恰当的适应症和技术标准下，可以增加活动水平。距下和距舟关节稳定可以使患者有一个正常的步态。FootAnkleSurg.2014Mar;20(1):1.权衡利弊问题的关键不是踝关节融合与踝关节置换谁优于谁，而是哪种情况最适合。FootAnkleInt.2014Mar;35(3):207-15.1991至2010年，全美踝关节置换和踝关节融合的医保趋势1991至2010年，全美踝关节置换和踝关节融合的平均住院天数趋势JBoneJointSurgAm.2014Jan15;96(2):135-42.调整基线特征和术者后，随访结果以AOS评分及SF-36评分，踝关节融合组和置换组对比差异最小。踝关节置换后再手术率和并发症要高于融合。内植物失败或无菌性松动导致翻修愈合不良或不愈合聚乙烯内衬断裂深部感染需再次手术截肢FootAnkleClin.2012Dec;17(4):529-43.Anklearthrodesisversustotalanklereplacement:howdoIdecide?主次年龄；关节炎的根本原因创伤后；神经肌肉疾病（痉挛）原发性类风湿和胶原型疾病，血友病，血色素沉着症双侧患侧邻近关节有关节炎或融合术后活动范围后足畸形和韧带不稳软组织和血管既往感染或骨髓炎医从性糖尿病体重指数活动水平缺血性坏死小结1.术前对踝关节骨性关节炎要作全面的评估和认识2.做好充分的术前设计、准备和沟通3.根据病人症状、要求及踝关节OA的分级，选择合理的手术方法4.手术目的：解除疼痛、纠正畸形和力线、稳定关节和改进活动度5.术后积极的康复锻炼