糖尿病酮症酸中毒 (1)

Diabeticketoacidosis(DKA)糖尿病酮症酸中毒普洱市人民医院内分泌科陈金燕一、定义由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。诱因：胰岛素减量或中断各种应激:感染创伤手术妊娠分娩脂肪分解游离脂肪酸胰岛素儿茶酚胺生长激素线粒体乙酰CoA丙酮乙酰乙酸β羟丁酸胰岛素胰高血糖素肝细胞酮体的生成二、病理生理酸中毒乙酰乙酸β羟丁酸储备碱+=(一)酸中毒二、病理生理(二)严重失水严重失水渗透性利尿血糖、血酮增加蛋白质、脂肪的分解胃肠丢失酸中毒致恶心、呕吐呼吸加快低钾丢失增多摄入减少二、病理生理(三)电解质平衡紊乱—低钾二、病理生理携带氧系统失常：直接作用：酸中毒氧离曲线右移，有利于组织供养间接作用：2,3-DPG降低，氧离曲线左移直接作用间接作用，但间接作用持续时间长恢复慢二、病理生理(五)肾功能障碍：肾脏低灌注(四)循环衰竭：失水血容量减少、酸中毒微循环障碍二、病理生理中枢神经功能障碍严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧——意识障碍三、临床表现渗透性利尿的表现酸中毒的表现严重失水的表现特殊的表现多尿烦渴多饮乏力呼吸深快、呼气有烂苹果味恶心、呕吐意识障碍尿量减少、皮肤黏膜干燥脉搏快而弱血压下降、四肢厥冷腹痛酷似急腹症昏迷、死亡三、临床表现轻度：PH7.25-7.30HCO3-15-18mmol/L阴离子间隙＞10mmol/L中度：PH7.0-7.25HCO3-10-15mmol/L阴离子间隙＞12mmol/L重度：PH＜7.0HCO3-＜10mmol/L阴离子间隙＞12mmol/L四、实验室检查(一)尿液：尿糖、尿酮阳性(二)血糖：13.9-33.3mmol/L或更高(三)血酮：1.0mmol/l(四)血气：PH值降低、剩余碱负值增大、阴离子间隙增大(五)电解质：钾、钠、氯可高、可低或正常(六)血白细胞：可以升高四、实验室检查(七)血浆有效渗透压血浆有效渗透压=2(Na+＋K+)+血糖(mmol/L)高渗的标准是渗透压＞320mmol/L。高渗昏迷时有效渗透压≥340mmol/L五、诊断和鉴别诊断DKA:血糖＞13.9mmol/l血酮＞3.0mmol/lHCO3-＜18mmol/LPH＜7.3DK:血糖＞13.9mmol/l血酮＞1.5mmol/lHCO3-＜18mmol/L和/或PH＞7.3五、诊断和鉴别诊断症状+血糖+尿酮体或血酮体昏迷时需和低血糖、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒鉴别六、治疗补液是治疗的最关键环节六、治疗—补液方案先盐后糖，血糖小于13.9mmol/L为准先快后慢（1-2小时1000-2000ml，前4小时三分之一）第一个24小时给予4000-5000ml，严重者6000-8000ml鼓励清醒患者多饮水六、治疗—胰岛素方案每1-2小时每公斤体重0.1U短效胰岛素静滴或肌肉注射；显著消瘦严重营养不良、对胰岛素敏感的老年人胰岛素用量减半。血糖小于13.9mmol/L停止，换为葡萄糖液中加胰岛素六、治疗—小剂量胰岛素的理由每小时每公斤体重使用０.1Ｕ胰岛素，血循环中胰岛素浓度可达100－200μU／ｍｌ。这一浓度已足以使胰岛素受体饱和，抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。血糖下降速度以3.9-6.1mmol/l为宜，避免血糖、血钾降低过快带来的危险六、治疗—补钾血钾不大于5.5mmol/l，且有尿即可开始补钾。高血钾时，血钾正常后开始补钾。补钾时间约1－2周。总体钾是缺乏的，只要有尿就补钾六、治疗—纠正酸中毒当pH7.1；用1.25%-1.4%NaHCO3；以200ml/h速度静滴；一般仅给1-2次；如果ＰＨ＞７．1，不用碳酸氢盐！六、治疗—过多补碱的危害脑细胞酸中毒，加重昏迷补碱过多过快，不利于氧合血红蛋白释放氧,加重脑细胞水肿加重低血钾六、治疗—处理诱因及并发症感染休克心功能衰竭心律失常肾功能衰竭脑水肿六、治疗—过多补碱的危害脑细胞酸中毒，加重昏迷加重组织缺氧，加重脑细胞水肿加重低血钾Thankyou