糖尿病酮症酸中毒指南精读

龙湖医院ICU刘章群糖尿病酮症酸中毒(DKA)A高血糖高渗状态(HHS)B糖尿病急性并发症DKA123456酮体的检测推荐采用血清酮体，若无法检测血清酮体，可检测尿酮体。血清酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性(2+以上)为DKA诊断的重要标准之一(B)补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0~1.5L)。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整(A)胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注0.1U/(kg·h)；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U/(kg·h)速度持续输注(A)治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量(B)在血钾5.2mmol/L并有足够尿量(40mL/h)时即开始补钾(B)严重酸中毒(pH7.0)需适当补充碳酸氢钠液(B)指南要点糖尿病酮症酸中毒（DKA）定义是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。1型糖尿病有发生DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生DKA。DKA的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍(DKA昏迷)，或虽无意识障碍，但血清CHO3－10mmol/L。DKA常呈急性发病，在DKA发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮气味)；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。临床表现糖尿病酮症酸中毒（DKA）实验室检查首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体、电解质、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。诊断如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和(或)二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。具体诊断标准见下表。糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准DKA血糖（mmol/L）动脉血pH血清HCO(mmol/L)尿酮体血清酮体血浆有效渗透压阴离子间隙（mmol/L）神经状态3-轻度13.97.25～7.3015-18阳性阳性可变10清醒中度13.97.0～7.2510～15阳性阳性可变12清醒/嗜睡重度13.97.010阳性阳性可变12木僵/昏迷注：1.血浆有效渗透压计算公式：2X（[Na]+[K]）+血糖（mmol/L）2.血浆有效渗透压计算公式：[Na]-[Cl+HCO](mmol/L)+++--3糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准DKA血糖（mmol/L）动脉血pH血清HCO(mmol/L)尿酮体血清酮体血浆有效渗透压阴离子间隙（mmol/L）神经状态3-轻度13.97.25～7.3015-18阳性阳性可变10清醒中度13.97.0～7.2510～15阳性阳性可变12清醒/嗜睡重度13.97.010阳性阳性可变12木僵/昏迷注：1.血浆有效渗透压计算公式：2X（[Na]+[K]）+血糖（mmol/L）2.血浆有效渗透压计算公式：[Na]-[Cl+HCO](mmol/L)+++--3糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准DKA血糖（mmol/L）动脉血pH血清HCO3-(mmol/L)尿酮体血清酮体血浆有效渗透压阴离子间隙（mmol/L）神经状态轻度13.97.25～7.3015-18阳性阳性可变10清醒中度13.97.0～7.2510～15阳性可变12清醒/嗜睡重度13.97.010阳性阳性可变12木僵/昏迷注：1.血浆有效渗透压计算公式：2X（[Na+]+[K+]）+血糖（mmol/L）2.血浆阴离子间隙计算公式：[Na+]-[Cl-＋HCO3-](mmol/L)阳性ABloodvolumerecovery恢复血容量CCorrectelectrolyteandacid-baseimbalance纠正电解质酸碱失衡EPreventionandtreatmentofcomplication防治并发症BDecreasebloodglucoselevels降低血糖DFindingandeliminatinginducements寻找和消除诱因治疗原则恢复血容量（补液）速度为15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0~1.5L)。降低血糖胰岛素：小剂量胰岛素连续静脉滴注方案已得到广泛认可，指南推荐采用连续胰岛素静脉输注，但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U/(kg·h)速度持续输注。若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度0.5mmol/(L·h)，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。当DKA患者血糖降至13.9mmoL/L时，应减少胰岛素输入量至0.05~0.10U/(kg·h)，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解。缓解标准参考如下：血糖11.1mmol/L，血清酮体0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值7.3，阴离子间隙≤12mmol/L。不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。纠正电解质酸碱失衡纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。纠正酸中毒：DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。本指南推荐仅在pH7.0的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。(5)去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。治疗监测：治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血清酮体。消除诱因,防治并发症去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。治疗监测：治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血清酮体。请勿走开，精彩后续....高血糖高渗状态(HHS)HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。高血糖高渗状态(HHS)临床表现HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1~2周，偶尔急性起病，约30%~40%无糖尿病病史。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至厌食。病情逐渐加重出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。通常患者的血浆渗透压320mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压350mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。HHS的实验室诊断参考标准是：(1)血糖≥33.3mmol/L；(2)有效血浆渗透压≥320mOsm/L；(3)血清HCO3-≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30；(4)尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性；(5)阴离子间隙12mmol/L。诊断高血糖高渗状态(HHS)补液：当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%生理盐水。24h血钠下降速度应不超过10mmol/L。HHS患者补液本身即可使血糖下降，当血糖下降至16.7mmol/L时需补充5%含糖液，直到血糖得到控制。胰岛素：当血糖降至16.7mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度至0.02~0.05U/(kg·h)，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS高血糖危象的表现消失。补钾：HHS患者总体钾是缺失的，补钾原则与DKA相同。抗凝治疗：HHS患者发生静脉血栓的风险显著高于DKA患者，高钠血症及抗利尿激素分泌的增多可促进血栓形成。除非有禁忌证，建议患者住院期间接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。高血糖高渗状态(HHS)连续性肾脏替代治疗(CRRT)：早期给予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率，其机制为CRRT可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症的发生。但CRRT治疗HHS仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确CRRT的治疗预后。其他治疗：包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。