儿童发热的诊断与治疗

儿童发热的诊断与治疗中南大学湘雅医院儿科尹飞YOURSITEHERELOGO小儿正常肛温为36.5-37.5℃,舌下温度比肛温低0.3-0.5℃,腋下温度为36-37℃。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素影响。如肛温超过37.8℃，舌下温度超过37.5℃，腋下温度超过37.4℃，就可以认为是发热。但年龄不同，发热的定义有所差异。一般认为肛温38.5℃以下为低热，超过39℃为高热，超过40℃为超高热。持续发热2周以上为长期发热。概述YOURSITEHERELOGO感染性疾病是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。非感染性疾病系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。①物理性，如中暑②化学性，如重度安眠药中毒③机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。病因YOURSITEHERELOGO发热是小儿的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病,临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。一般情况下，医师可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。临床表现YOURSITEHERELOGO临床评估严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿啰音、肿块2cm和面色苍白或前囟饱满。6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少和胆汁样呕吐。YOURSITEHERELOGO临床评估发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3s时,提示存在严重疾病的可能,并需监测血压;发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。脱水情况下的临床表现：与其他临床表现(皮肤弹性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比,毛细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高,为85%。YOURSITEHERELOGO推荐采用耶鲁观察评分(YOS)与耶鲁婴儿观察评分(YIOS)相结合的方法评估(表2),有助于3个月至3岁儿童危重病的早期评估和预警。若结合病史询问和体格检查,则能增加危重患儿的检出率,YOS敏感度由86%增至89%～93%,阴性预测值由85%-97%增至96%-98%。对3个月至3岁YOS评分≥6分的患儿,发生细菌感染阴性预测值为97.4%。当YOS评分为10分、～15分和15分时,严重疾病发生率分别为2.7%、26%和92.3%。儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估YOURSITEHERELOGO耶鲁婴儿观察评分（YIOS）观察指标正常（1分）中等症状（3分）严重症状（5分）哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应哭声停止或者不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应状态清醒或者刺激后立即清醒持续刺激后睁眼刺激无反应皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润皮肤和眼睛正常、嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应（说，笑）微笑或警觉微笑或2个月的儿童有警觉性（YOS）刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或2个月的儿童刺激后变得警觉（YOS）无笑容，淡漠，躁动，对刺激反应弱无笑容，淡漠，躁动或2个月的儿童无警觉性（YOS）YOURSITEHERELOGO根据评分等级对临床表现进行预警分级建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估,黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3h;橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1h;不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h。YOURSITEHERELOGO儿童发热临床评估预警分级与诊断建议症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白，花纹，仓灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫呼吸鼻翼扇动，呻吟气促：6-12个月呼吸频率为＞50/min，＞12个月呼吸频率为＞40/min气促：呼吸频率＞60/min中至重度吸气性凹陷氧饱和度≤95%，闻及湿啰音脱水正常皮肤、眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间≥3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热≥5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块＞2cm皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温＞39℃+血WBC20×109/L）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1hYOURSITEHERELOGO提示严重疾病的相应症状和体征疾病伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓膜炎皮疹压之不退色（OR=5.1）并伴病态面容（OR=16.7），紫癜样皮损＞2mm(OR=7，OR=37.2），毛细血管充盈时间≥3s（OR=29.4),颈项强直（OR=6.9）脑膜炎颈项强直，6个月婴儿：55%出现前囟隆起，意识改变，惊厥持续状态，17%以热性惊厥持续状态起病，-12个月婴儿：25%缺少颈项强直，前卤隆起单纯疱疹脑炎89%有局限性神经系统体征，61%有惊厥部分性发生，52%有意识改变肺炎气促（RR=7.73）：0-5个月：呼吸频率为＞60/min，-12个月：呼吸频率为＞50/min，＞12个月：呼吸频率为＞40/min，吸气性凹陷（RR=8.38）、湿啰音（RR=4.38）、鼻翼扇动（＜12个月：OR=2.2）、发绀（RR=4.38）、血氧饱和度≤95%（RR=3.5）尿路感染所有＜3个月婴儿伴发热时均应考虑，3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、腹紧张、尿频、排尿困难和血尿）肠炎腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进化脓性关节炎肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川崎病发热或超过5d并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径＞1.5cm）YOURSITEHERELOGO1、血常规检查血红蛋白、血小板和白细胞2、尿常规3、C-反应蛋白（CRP）4、血培养5、X胸片6、脑脊液检查7、脑电图检查实验室检查YOURSITEHERELOGO血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为5×109·L-1或(15～17.1)×109·L-1,其诊断的敏感度为20%～76%,特异度为58%～100%,RR=1.5～5.56。中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值,其临界阈值分别为9.6×109·L-1～10.6×109·L-1,诊断的敏感度为50%～71%,特异度为76%～83%,RR=1.5～6.4。尿液检查包括尿常规和尿培养。血培养建议不同部位采血,避免假阳性。实验室检查YOURSITEHERELOGO实验室检查CRP≤1岁患儿CRP值为40mg·L-1时的敏感度与特异度分别95%和86%,RR=31.5;1岁患儿敏感度和特异度分别为80%～59%,RR=4.0。CRP提示严重细菌感染的验后概率为:CRP40mg·L-1时为10%,CRP100mg·L-1时为86%。降钙素原(PCT)3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎,PCT优于CRP和血WBC计数,在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2μg·L-1。儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见,认识不一致,差别很大,但间隔3d为相对多数。YOURSITEHERELOGO实验室检查腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查。适用于新生儿、1～3个月婴幼儿一般情况不佳者、1～3个月婴幼儿WBC5×109·L-1或15×109·L-1。YOURSITEHERELOGO3个月以内婴幼儿的临床评估建议临床评估建议：进行血常规、血培养和CRP检查尿常规用于除外泌尿道感染对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查腹泻患儿进行粪常规及粪培养YOURSITEHERELOGO发热的诊断发热作为一种症状，诊断容易。但发热的病因诊断困难。医师应详细询问病史，仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明确病因诊断。特别要注意的是发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素,发热持续时间也不作为预示严重疾病的危险因素，且使用退热剂1-2h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度。YOURSITEHERELOGO发热的鉴别诊断正常体温在1天中有波动,并随不同年龄和不同体温测量方法(部位和工具)而有所不同。因此，儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进行测量。体温测量部位包括口腔、直肠、腋下、额部和耳道。研究显示≤5岁儿童采用玻璃水银体温计口腔测温可因位置不正、测量不准、温度计被咬断和疼痛,而致测温困难。口腔测温适用于大龄儿童和成人,结果准确；直肠测温适用于婴幼儿,结果准确,但患儿较难接受,且安全性不佳。故0-5岁儿童不推荐通过口腔或直肠测温。YOURSITEHERELOGO急性发热的退热处理对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温38.5℃或出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。3个月以上儿童常用退热剂剂量：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg)，口服，隔时间≥4h，每天最多4次（最大剂量为2400mg/d）,用药不超过3天。布洛芬5-10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。3个月以内的婴幼儿是否应用退热剂，目前没有RCT研究，建议采用物理降温方法。YOURSITEHERELOGO单次应用常规剂量的布洛芬,其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久,特别是用药后4、6h,但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5h比布洛芬更明显。尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献。研究表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相当，但研究的样本量较小。急性发热的退热处理YOURSITEHERELOGO严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法①先用布洛芬10mg/kg,4h后对乙酰氨基酚15mg/kg。②对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg。★每4h交替使用，疗程不超过3d。急性发热的退热处理YOURSITEHERELOGO物理降温（1）急性发热时推荐选用温热水擦身和（或）减少衣物等降温方法。（2）冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热。（3）物理降温与退热剂联合使用时，体温下降速度快于单用退热剂。急性发热的退热处理YOURSITEHERELOGO注意事项安乃近可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用。阿司匹林与其他退热剂（对乙酰氨基酚和布洛芬）退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；同时可影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合症风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。YOURSITEHERELOGO注意事项使用退