台湾全民健保近年之支付制度改革

李玉春國立陽明大學衛生福利研究所1台灣全民健保近年之支付制度改革李玉春陽明大學衛生福利研究所2008.10.19李玉春國立陽明大學衛生福利研究所2內容大綱•台灣健保制度與支付制度簡介•台灣全民健保支付制度及問題•台灣全民健保支付制度改革實務•檢討與展望李玉春國立陽明大學衛生福利研究所3台灣全民健保制度簡介•強制納保之社會保險制度:涵蓋99%人口•單一公營保險人:採特約制•廣泛完整之健保給付•保險費為主要財源•保費由被保險人,雇主(政府),與政府負擔•實施部分負擔制度•實施總額支付制度李玉春國立陽明大學衛生福利研究所4台灣全民健保支付制度•以論量計酬(實報實銷)為主要支付方法。•試辦論病例計酬(論病種付費)定額支付。–每次住院(居家訪視)依病例種類支付固定額度,非實報實銷•論日計酬:精神病的慢性住院及社區服務•基層診所之藥品得採定額申報(簡表:一天25元,最多三日)•醫療費用控制主要靠價格調控,審查,及總額預算制李玉春國立陽明大學衛生福利研究所5台灣全民健保支付制度優點•論量計酬:醫師服務意願高,較不易造成人球•支付標準:價格低廉控制嚴格(無物價指數調整),有分級醫療之優點•制定藥價基準:–依廠牌訂定單一支付價格藉市場機制逐年調降藥價–簡表利於基層控制每次門診及總藥費•論病例計酬:提供誘因節省用藥控制住院日與檢驗檢查。李玉春國立陽明大學衛生福利研究所6台灣全民健保支付制度問題•論量計酬鼓勵浪費,費用控制不易(前端點火後端救火)•支付標準:–低價與價格凍結,易誘發高量(P&Q):氣球效應•平均就醫次數高;用藥檢查多–診察費較公勞保大幅提升,誘導門診衝量–資源錯置:(已改善)•辛苦高風險的專科乏人問津,內外婦兒四大皆空。•高利潤高成長(藥品、檢驗、門診、五官科、感冒))李玉春國立陽明大學衛生福利研究所7台灣全民健保支付制度問題•藥價基準問題–具高利潤,醫師無法避免利益衝突•論病例計酬推動速度緩慢,論量計酬審查負荷沉重,合理性欠佳;醫師照(支付)表操課,影響專業自主與醫療合理性。•未落實轉診,就醫自由,病人趴趴走自求多福•對提升醫療品質之獎勵不足李玉春國立陽明大學衛生福利研究所8內容大綱•台灣健康保險制度之方簡介•台灣全民健保支付制度及問題•台灣全民健保支付制度改革實務•檢討與展望李玉春國立陽明大學衛生福利研究所9台灣健保支付制度改革目標1.提升醫療品質及民眾健康2.提昇效率(addingvaluetothemoney)3.合理控制醫療費用上漲李玉春國立陽明大學衛生福利研究所10•提升宏觀效率–引進總額支付制度,控制醫療費用上漲(P*Q)•提升微觀效率--改革支付基準及標準–加速推動論病例計酬制度–改革支付標準（論量計酬部份）–改革藥價基準（論量計酬部份）–推動論質支付,提升品質健保支付制度改革之規劃李玉春國立陽明大學衛生福利研究所11•試辦牙醫門診總額支付制度(1998)•試辦中醫門診總額支付制度(2000)•訂定健保總體預算之支出目標(2001)•試辦西醫基層總額支付制度(2001)•試辦醫院總額支付制度(2002)台灣總額支付制度推動時辰李玉春國立陽明大學衛生福利研究所12總額支付制度試辦計畫•總額預算分為牙醫,中醫,西醫診所,醫院及其他五部門•年度總額預算預先由醫療費用協定委員會協定,不能超支•總預算依投保人數校正風險後分配到分局（但比重分6-8年逐漸增加）以錢跟著人走原則,赋與各分局醫療院所照護民眾健康責任•支付標準點值浮動,服務愈多點值愈低,單價降低–某部門某區某季點值=(該部門該區某季預算-藥費)/總服務點數•健保局與醫界藉共同管理–確保品質,合理分配資源減少浪費–醫界負責專業審核,提升專業自主性李玉春國立陽明大學衛生福利研究所13總額支付下各分局財務與健康照護責任註：費用控制重點1.提供正確誘因2.分散責任(decentralization)3.權責對等總額預算(全國)健康目標費用控制/提昇健康機制預算控制論人計酬(carve-out)分區預算健康目標地區論人計酬(同儕制約)Risk-adjustedcapitation審查制度影響醫療行為中西牙醫院預算部門預算支付制度誘因論量論病例(人)－支付標準－支付條件－合理量,高額折付支付標準各別院所分局宏觀微觀李玉春國立陽明大學衛生福利研究所14•持續改革藥價基準:成分別定價(2003-)•改革支付標準:台灣相對值表(T-RVS,2004-5)•試辦論質支付:醫療給付改善計畫(2001/11-)•台灣版DRGs(原預計2008起分四年導入實施)全民健保近年微觀層面改革實務李玉春國立陽明大學衛生福利研究所15全民健保藥價制度之改革•持續調降藥價基準,減少同類藥品價格差異•調降診所簡表支付金額(每日藥費支付35降為25元)•藥價調整成效:–歷年共節省NT$254億元(1996-2003)–LeeYC,YangMC,HuangYT,LiuCH,ChenSB.ImpactsoftheCostContainmentStrategiesonPharmaceuticalExpendituresoftheNationalHealthInsuranceinTaiwan1997-2003.J.PharmacoEconomics24(9):891-902,2006–最有效之策略:分類分組定價,簡表及簡表調降李玉春國立陽明大學衛生福利研究所16台灣全民健保資源耗用相對值表(TaiwanRelativeValueScales-RVS)•支付標準問題:–科別支付不公,影響醫療科別榮枯•對策:–參考哈佛大學蕭慶倫教授RBRVS(Resource-basedRelativeValueScales)研究發展台灣版全民健保支付標準相對值表(T-RVS),以相對點數客觀的評估不同服務投入之資源–依據T-RVS調整全民健保支付標準表，以確保品質，促進科別支付公平性，並減少資源浪費。–2004,2005年共依據T-RVS修正超過2000項服務支付點數李玉春國立陽明大學衛生福利研究所17論質支付•以財務誘因鼓勵醫療院所依據當代證據醫學提供服務,藉以改善醫療品質或成效(Rosenthal,2004,Roland,2004)•鼓勵有效的預防保健與疾病管理–高使用者:10%使用60%資源(e.g.ESRD)–糖尿病、氣喘、乳癌–子宮頸癌篩檢、肺結核(已中止)–高血壓、憂鬱症等李玉春國立陽明大學衛生福利研究所18糖尿病論質試辦計劃•糖尿病控制不良易併發嚴重疾病,致截肢失明,洗腎,心臟病,英年早逝等每年支出占健保費用11%•介入成效顯著;若遵循診療指引，提供完整照護(comprehensivediabetescare)妥善控制血糖、血壓、血脂，以及適當的追蹤管理，未來可顯著預防或延緩併發症的發生–HbA1c(糖化血色素)每降低1%可減少40%眼睛、腎病變及下肢截肢等風險–若能控制血糖在接近正常值，可多活5年、多維持8年的視力、6年免於腎病之苦•健保試辦計畫顯著提升診療指引遵循度及臨床療效李玉春國立陽明大學衛生福利研究所19糖尿病論質支付之效果-糖化血色素(A1C)之控制狀況0510152025303540A1C9.5A1C9A1C7BeforeAfterPoorcareGoodCare*ORofGEEmodelcontrolledforage,sex,SES,Charlson’sComorbidityIndexandDMcomplication李玉春國立陽明大學衛生福利研究所20實施總額為何還需要DRGs?總額支付制度雖控制總體費用,但未改變個別供給者行為論量計酬與總額目標衝突,點值控制壓力大醫院認為預算不足論量計酬誘因與健保目標不一致前端點火後端救火審查管理困難管理目標仍重點數控管,改善品質之動能不足醫院分級管理之問題:公平性,效率,可近性與品質之問題個別洽定,仰賴人治,非靠制度誘導,非長遠之計李玉春國立陽明大學衛生福利研究所21HospitalOperationPhysicianOrdersInputOutputProducts•人力Labor•醫材Materials•設備Equipment•管理Management住院天數Patientdays•伙食Meals•檢查Labprocedures•手術Surgicalprocedures•藥品Medications…….自然分娩無複雜診斷闌尾切除手術無複雜主診斷,Age70白內障切除術EfficiencyEffectivenessDefiningtheProductsofaHospital(Fetter,1991)FFSDRG李玉春國立陽明大學衛生福利研究所22為何要改革支付制度論量計酬論病例計酬支付基準服務,藥品,特殊材料(Output)病例(如DRGs)(product::產品)支付原則逐項計費包醫,定額支付管理目標誘因或行為Efficiency服務多多益善誘發需求服務未標準化Effectiveness控制成本增加利潤服務標準化李玉春國立陽明大學衛生福利研究所23以DRGs為基礎的支付制度改革經驗•多數國家尤其歐洲運用某些DRG相關的病人分類系統支付部份或全部住院或門診手術費用•美國已將住院醫院、門診、居家護理、護理之家、精神住院等皆納入前瞻性支付制度(配合各種case-mix)•DRG常與其他支付機制搭配:–引進論病例計酬(percase或casepayment):US,Taiwan,Korea,Denmark,Finland,Germany…–醫院總額預算國家引進activity-basedpaymentorpaybyresult(UK)提升效率促進醫院競爭如Australia,Austria,Belgium,Canada,France,Hungary,Ireland,Italy,Mexico,Norway,Portugal,Spain,Sweden,SwitzerlandandtheUnitedKingdom•對提升效率與生產力減少浪費,效果顯著•執行面主要問題:如何分擔財務風險,避免影響高風險病人可近性,如何減少差額負擔之負面影響,如何監控品質李玉春國立陽明大學衛生福利研究所24台灣過去實施論病例計酬之實務經驗•合理控制醫療費用•醫療資源使用•平均住院日降低10%(max40%)•藥費平均降低15%•非必要之檢查治療顯著減少•醫療品質–未顯著下降–診療指引遵循度提高•就醫可近性:–轉院減少40%李玉春國立陽明大學衛生福利研究所25台灣健保以DRG為基礎的論病例計酬之改革•發展完整DRGs病例病人分類系統–依據美國DRGS為基礎修正為969DRGs–排除特殊個案:試辦計畫;精神病、癌症愛滋病、血友病及罕見疾病以及住院日30天者•DRGs相對值之計算:依據健保申報資料訂定•支付方法:各DRG定額+(超過outlier部分*80%)•基本診療加成:醫學中心8.9%,區域醫院7.3%,地區教學醫院3.6%•漸進實施:分4年導入(2008-2011?)李玉春國立陽明大學衛生福利研究所26Tw-DRG分類架構((BNHI)是否主要診斷群手術室處置手術主要診斷次要診斷處置與主診斷無關之手術17歲35歲40歲5歲且65+特定診斷其他手術1preMDC25MDC主診斷ICD-9-CM主次手術ICD-9-CM無CC有CCCC1CC2AliveDeathAge併發症／合併症李玉春國立陽明大學衛生福利研究所27Tw-DRGs導入支付時程(1)MDC範圍DRG數DRG總數MDC11腎及尿道之疾病與疾患44MDC23影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務12MDC13女性生殖系統之疾病與疾患29MDC3耳鼻喉及口腔之疾病與疾患50MDC24多重外傷8MDC9皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患39MDC7肝、膽系統或胰臟之疾病與疾患26MDC00PREMDC12MDC12男性生殖系統之疾病與疾患29MDC4呼吸系統之疾病與疾患82MDC15新生兒與其他源於週產期病態之新生兒19MDC2眼之疾病與疾患32第2年21.9%預訂導入時程200導入費用占