详解脑静脉系统解剖与血栓形成

前言我们可能更关注急性发作的卒中，而很少关注导致高级功能障碍的慢性脑血管病；我们关注突如其来的动脉病变，而很少关注暗流涌动的脑静脉病变。可能成为很多从事神经科临床实践工作者的盲点。第一部分脑静脉系统解剖脑静脉系星形胶质细胞的转运是脑静脉血形成的初始环节。神经元代谢产物通过星形胶质细胞进入静脉性的毛细血管，经各级静脉静脉窦，最终汇入左右颈内静脉。脑静脉多不与动脉伴行。脑内毛细血管逐渐过渡到管径0.2~1mm的小静脉，穿脑实质浅出，先在软膜上形成静脉丛，再集合较大的静脉，进入蛛网膜下腔，穿过蛛网膜和硬脑膜内层，进入硬脑膜静脉窦。脑静脉壁薄，既无平滑肌又无瓣膜。脑静脉和静脉窦共同组成脑的静脉系统，硬膜窦是坚硬的硬脑膜围成的近似三角形的管道。脑静脉系统组成大脑的静脉间脑的静脉脑干的静脉小脑的静脉浅静脉深静脉大脑半球皮质静脉血浅静脉间脑、基底节、内囊静脉血半球深部髓质静脉血皮质下髓质静脉血深静脉上矢状窦海绵窦横窦岩上窦岩下窦脑室脉络丛静脉血大脑大静脉直窦大脑静脉大脑浅静脉superficialcerebralvein位于大脑半球表面。起于皮质和皮质下髓质，在软膜内自由吻合，形成软膜静脉丛，最后由细小静脉合并成几条大静脉，注入各静脉窦。主要收集大脑皮质以及临近髓质的静脉血。大脑浅静脉根据浅静脉在大脑表面的位置，分为大脑背外侧面浅静脉大脑内侧面浅静脉大脑底面浅静脉。大脑背外侧面的浅静脉分组大脑上静脉：位于大脑外侧裂以上大脑中静脉：位于大脑外侧裂附近大脑下静脉：位于大脑外侧裂以下上、中、下静脉间有广泛的吻合，其中最显著的是Trolard静脉及Labbe静脉大脑上静脉由若干条静脉组成，是一组静脉的总称。静脉大多位于外侧沟以上，主要收集大脑半球背外侧面和内侧面（胼胝体以上）皮质和附近髓质的血液。大脑上静脉中主要的一条为中央静脉（Rolando静脉），收集中央沟两岸中央前、后回的血液。注入上矢状窦大脑中静脉大脑静脉中唯一与动脉伴行的静脉，与大脑中深静脉相对应又称大脑中浅静脉。由岛盖和岛叶的浅静脉网汇合而成。沿外侧沟向前下走行，行至颞极附近绕过外侧沟窝至大脑底面，后汇入海绵窦。大脑中静脉大脑中浅静脉与其它的浅深静脉有广泛的吻合，包括：大脑中静脉后端通过前大吻合静脉（Trolard静脉）与上矢状窦相连接。通过位于中央沟内的中央静脉（Rolando静脉），将大脑中静脉与上矢状窦相连接。大脑中静脉后端通过后大吻合静脉（Labbe静脉）与横窦相连接。通过与大脑中深静脉（Sylvius深静脉）的吻合将大脑中静脉与基底静脉相连接。大脑下静脉位于大脑外侧沟以下，颞叶表面，是大脑浅静脉中较小的一组，收集颞叶外侧面以及颞、枕叶底面的大部分血液。走行一般有前上向下后方斜行，汇入硬膜窦。颞叶和枕叶外侧面的血液主要汇入横窦。额极和额叶底面的血液主要注入上矢状窦，也向后注入海绵窦、蝶顶窦和基底静脉。颞叶底面的血液主要引流至岩上窦、横窦和基底静脉。枕叶底面和部分内侧面包括纹状区17、18区血液，先注入枕下静脉，然后注入大脑大静脉。大脑浅静脉闭塞的临床表现•临床特点：–临床表现复杂且多样，精确定位诊断困难；–以静脉血栓形成常见，多由硬膜窦血栓形成扩张而来；–多个静脉血栓形成比单个静脉血栓形成更常见；–静脉血栓不重时可无症状或只有全脑症状；–症状波动性大，每时每日均可不同。大脑浅静脉闭塞的临床表现•大脑上静脉闭塞综合征：累及额叶或中央回区时，表现为上肢或下肢单瘫，或上行性、下行性轻偏瘫，及相应区域感觉障碍，或局灶性癫痫发作。大脑浅静脉闭塞的临床表现Rolando静脉闭塞临床特点：对侧偏瘫但不涉及面肌，无言语障碍，下肢受累重于上肢。症状具有很大搏动性（静脉性瘫的特点）。受累肢体伴有精细感觉为主的感觉障碍。大脑浅静脉闭塞的临床表现•大脑中静脉闭塞综合征：出现中枢性面瘫和偏瘫（上肢重于下肢）；从面肌开始的抽搐；优势半球受损时出现运动性失语，甚至感觉性失语。大脑浅静脉闭塞的临床表现•大脑下静脉闭塞综合征：颞枕部的大脑下静脉血栓形成时，可致感觉性失语、突然视力障碍、皮质性同向偏盲、视幻觉、视物变形症。此外，还可并发肢体抽搐、中枢性面瘫和偏瘫等。大脑内侧面的浅静脉额内侧静脉internalfrontalvein收集额叶内侧面，主要是额上回内侧面的血液，汇入上矢状窦。中央内侧静脉internalmedianvein收集旁中央小叶的静脉血，汇入上矢状窦。顶内侧静脉internalparietalvein收集顶上小叶的静脉血，汇入上矢状窦。顶枕内侧静脉internalparietaloccipitalvein收集顶枕裂两侧皮质的静脉血，汇入上矢状窦。枕内侧静脉internaloccipitalvein收集枕叶内侧面，特别是距状沟两岸皮质的静脉血，汇入大脑大静脉大脑前静脉anteriorcerebralvein收集额叶内侧静脉血，汇入基底静脉。大脑内侧面的浅静脉•中央静脉闭塞时，可致对侧下肢力弱或瘫痪，可伴有感觉障碍；枕内侧静脉闭塞可致偏盲。大脑底面的浅静脉额下静脉inferiorfrontalveins收集额叶眶面部静脉血，汇入大脑前静脉，后入基底静脉。颞下静脉inferiortemporalveins收集颞叶底面的静脉血，行向后外方，入横窦。枕下静脉inferioeoccipitalveins收集枕叶底面的静脉血，行向前外，注入横窦。大脑底面的静脉脑的深静脉分为大脑大静脉系（Galen静脉系）和基底动脉系两部分大脑深静脉大脑大静脉系（Galen静脉系）大脑半球髓质有许多细小静脉：髓质深静脉、髓质浅静脉以及脑贯穿静脉。根据血液归属分为三群，后分别注入相应的隔静脉称为前室管膜静脉、中室管膜静脉及后室管膜静脉。汇入双测大脑内静脉后合成大脑大静脉。大脑大静脉系大脑大静脉greatcerebralvein又称Galen大静脉greatveinofGalen，是Galen静脉系的主干静脉。是一条短粗而脆弱的静脉主干，由前向后，经过胼胝体压部急转向上，在大脑镰与小脑幕联结处与下矢状窦共同在小脑幕游离缘注入直窦前部。收集两侧大脑内静脉，基底静脉、大脑后静脉、枕静脉、小脑上静脉以及松果体区、中脑顶盖区的静脉血。脑静脉系统组成•脑静脉窦组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦汇。硬膜静脉窦上矢状窦superiorsagittalsinus位于脑顶中线稍偏右侧，隐在颅骨的矢状沟和大脑镰的附着缘处。前端细小，起自盲孔，后至枕内隆突附近的窦汇。管腔呈倒三角形，自前向后逐渐加宽。在窦的左右侧壁上，每侧有几个静脉陷窝，每个静脉陷窝接受1~3个大脑上静脉的开口，还有突入的蛛网膜颗粒。一般的，把颅骨中线两侧2cm以内的区域视为“危险区域”。上矢状窦上矢状窦静脉陷窝上矢状窦上矢状窦主要接受大脑背外侧面上部和内侧面上部的血液以及通过蛛网膜绒毛再吸收回的脑脊液，窦的血流方向流向后。临床：因上矢状窦与颅内外有广泛的交通，因此头皮、颅骨、鼻窦的感染有可能引起血栓性上矢状窦炎。血栓形成后将影响大脑外侧面静脉的回流，产生严重症状。上矢状窦血栓较其它硬膜窦血栓较为多见。硬膜静脉窦下矢状窦inferiorsagittalsinus位于胼胝体背方大脑镰游离缘上方几毫米左右，呈弓形向后行进，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉（Galen静脉）汇合延为直窦。在大脑镰的中后部有时可见数条小窦，自前上向后下汇入下矢状窦。主要接受大脑内侧面、大脑镰、胼胝体以及扣带回的静脉血。下矢状窦硬膜静脉窦直窦rectussinusorstraightsinus始于胼胝体压部后方，大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大处，位于大脑镰与小脑幕的附着处，直行向后，在枕内隆突附近与上矢状窦汇合，并在两侧延伸为左、右横窦。直窦仅次于上矢状窦，是颅内第二重要的引流静脉。直窦的粗细取决于大脑大静脉及形成直窦的下矢状窦主干的粗细。直窦主要收集下矢状窦和大脑大静脉的血液，有时小脑上静脉。小脑幕静脉、小脑幕窦和基底静脉也汇于此窦内。直窦直窦临床：直窦栓塞可引起类似于大脑大静脉的症状。硬膜静脉窦横窦transversesinus位于小脑幕后缘和外侧缘，枕骨的横沟中。左右横窦断面口径常不对称，右侧横窦明显大于左侧，窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转向下，延为乙状窦。横窦除了接受上矢状窦和直窦的血液外，在行程中还可接受岩上窦、小脑下静脉、大脑枕叶静脉、枕窦、小脑幕窦、板障静脉以及导静脉的注入。横窦横窦transversesinus横窦岩上窦横窦乙状窦开口部横窦transversesinus横窦临床：一般横窦无主要导血管与颅外相交通，因此自枕部横窦上缘入路，可无大出血的危险。通常两侧横窦不等大，右侧较大。当右侧横窦急性阻塞或右侧颈内静脉结扎时可发生脑静脉回流障碍，甚至脑疝。硬膜静脉窦乙状窦sigmoidsiuns颅内成对的最大静脉窦之一。位于颞骨乳突部和枕骨内侧面的乙状窦沟，上续横窦，向下通过颈静脉孔延续为颈内静脉。乙状窦沟底部骨壁很薄，与乳突小房隔壁相邻，并借助乳突导血管与颅外浅静脉相交通。通常，岩上窦注入乙状窦近侧段，岩下窦可能注入远侧段。此外乙状窦还接受小脑静脉、脑桥外静脉和延髓静脉的注入。乙状窦乙状窦sigmoidsinus乙状窦乙状窦sigmoidsinus岩上窦横窦乙状窦乙状窦临床：乙状窦仅以骨薄片与鼓室和乳突小房相隔，故耳及耳周围的感染可以引起血栓性乙状窦炎。病人常表现为全身感染及颅内压增高的症状。硬膜静脉窦窦汇confluenceofsinus，torcularHeophili是上矢状窦、直窦和左右横窦的相汇合之处。实际临床中，四个窦真正结合在一起的是少部分。变异情况极为复杂，其形态结构和吻合特征对临床有重要的意义。窦汇的类型海绵窦第二部分脑静脉血栓形成(cerebralvenousthrombosis,CVST)一、概念脑静脉血栓形成(CerebralVenousThrombosis，CVT)是一组由多种病因所致的低发病率的脑静脉系统疾病，约占脑卒中的0.5-1%。其临床表现多种多样，缺乏特异性，故诊断较困难，误诊率较高，可达50.0%。CVT•脑血管范畴•高危害性疾病•发病率上升•症状复杂多变•诊断难度大•治疗分歧大血栓形成静脉成年人中，女性占74.5%，口服避孕药(54.3%)和先天性或获得性血栓形成倾向(34.1%)，其他原因包括产褥期、感染、血液病、妊娠等，约12.5%的成年患者没有明确病因；在儿童患者中，约50%为1岁以内的婴儿，主要病因为急性系统性疾病、血栓形成、慢性系统性疾病及头颈部病变如感染等，少部分病因不明。二、流行病学三、病理生理脑静脉系统血栓形成颅内压增高静脉回流障碍局部脑组织水肿脑出血或颅内血肿脑组织缺血坏死静脉压力增高脑室扩大／脑组织水肿四、临床特点•起病形式：急性或亚急性起病，但不同于动脉性血管病，在数分钟、数小时可达高峰，而常常有发展过程。•发病年龄：78%患者小于50岁，20-40岁是发病高峰。•病因复杂多样：常见系统性病变因素，而非高血压、糖尿病……•本病临床表现复杂多样，大部分为急性或亚急性起病(92.8%)，主要症状有头痛(89%)，癫痫(89%)，局灶性功能障碍(46.7%)，视乳头水肿(28.3%)、昏迷(13.9%)，且上述症状常合并存在。四、临床特点根据受累静脉的解剖部位不同，具有不同的临床表现和影像学特征。常分为3类：静脉窦血栓(CerebralVenoussinusThrombosis，CVST)脑深静脉血栓(deepcerebralvenousthrombosis，DCVT)脑浅静脉血栓（皮层静脉血栓）(isolatedcorticalveinthrombosis,ICVT)•主要症状、体征：–颅内压增高–脑实质受损局部表现–意识、精神障碍–癫痫–全身症状•易受累脑静脉窦–上矢状窦–侧窦(横窦及乙