原发性肺动脉高压治疗进展

PHP原发性肺动脉高压治疗进展PHP定义•系指原因不明的“致丛性肺动脉病”（Plexogenicpulmonaryarteriopathy）,即由动脉中层肥厚、细胞性内膜增生、向心性板层性内膜纤维化、扩张性病变、类纤维素坏死和丛样病变形成等构成的疾病。•临床上诊断的“原发性肺动脉高压”，病理检查通常包括原因不明的致丛性肺动脉病、多发性亚型肺血栓栓塞、肺静脉堵塞病及其它少见的疾病。PHP危险因素•年龄与性别20-45岁最多，平均36岁，•女：男1.7：1•遗传可能常染体显性遗传•环境、职业、地理•药物、中毒因素减肥药（fen-phen)•自身免疫病、肝硬化、免疫缺陷病毒PHP预后与生存时间呈正相关的因素•较高的心脏指数和血氧饱和度•较低的右房压多数死于右心衰，1/6直接死因不明肺动脉高压诊断后平均期生存大约2.8年PHP病因•肺血栓栓塞•血管收缩初始机制•自身免疫疾病•家族因素•月经、妊娠•药物、饮食•肝硬化、门脉高压•其它血小板、前列腺素样物质PHP临床表现•呼吸困难•胸痛•昏晕、晕厥•疲乏•咯血PHP体格检查•右心功能不全•肺动脉高压•呼吸频率增加、脉搏细数、紫绀PHP特殊检查•胸部放射线检查•心电图•超声心动图和多谱勒超声检查•放射性核素肺通气/灌注扫描•肺功能和血气分析•血流动力学特点PHP诊断和鉴别诊断症状、体征－非特意性辅助检查－提供鉴别诊断依据早期诊断、早期治疗PHP治疗•治疗原则1本症的治疗问题尚缺乏根本性手段，以对症治疗为主。2.血管扩张剂在本症治疗中得到肯定。3.晚期病例可考虑心肺联合移植•治疗目的恢复肺血管的张力、阻力、压力，改善心功能，增加心排血量，提高生存质量；建立长期的治疗方案使增生的内膜、肥厚的中层，甚至更严重的形态学改变得以减轻或消失。PHP治疗手段•药物治疗•外科手术治疗PHP药物治疗（1）β－肾上腺素能受体兴奋剂（2）α－肾上腺素能受体阻滞剂（3）钙拮抗剂（4）血管紧张素转换酶抑制剂（5）直接作用于平滑肌的血管扩张药：前列腺素、NO、腺苷、磷酸酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂等（6）中药PHP急性血管试验给患者试用血管舒张药，用右心导管观察肺动脉压的变化，若可显著降低肺动脉压则表明肺血管具有一定的可扩张性，根据初步反应，筛选对长期口服疗法可能有反应的患者。可用药物：腺苷、前列环素、NOPHPβ－肾上腺素能受体兴奋剂通常只降低肺血管阻力，而肺动脉压不变甚至升高，这是由于心排血量增加之故。长期服用可改善血流动力学，但常因心悸、震颤、心绞痛等并发症而不能坚持使用。该药可改善症状而不能延长生命，已被其他血管扩张药代替。PHPα－肾上腺素能受体阻滞剂扩张体循环细动脉和大静脉，有正性肌力作用。.酚妥拉明中等程度降低肺动脉压和阻力，但可诱发立位性低血压。用法：25mgq6h→50mgq3h.苯苄胺（酚苄明）长效α－肾上腺素能受体阻滞剂，用法：10mgqd→40mgqd（每4天增加10mg）PHP钙拮抗剂干扰平滑肌的钙内流。常用硝苯吡啶和硫氮卓酮及其长效剂型，可降低静息及运动过程肺动脉压和阻力，对体循环压影响较小。剂量往往大于治疗高血压和冠心病所需的剂量，才能产生有益的作用。•硝苯吡啶50mgbid•硫氮卓酮480－720mg/dPHP肼苯达嗪•直接作用于血管平滑肌，对细动脉比静脉扩张作用大，有心肌兴奋作用。被报道口服该药可降低静息和运动肺血管阻力，轻症效果较好，重症患者肺动脉压降低不明显，且可引起明显的体动脉压下降。•用法10mgq6h→50－75mgq6hPHP氯甲苯噻二嗪（二氮嗪）•可能直接作用于血管平滑肌，对细动脉比静脉扩张作用大，可拮抗钙的作用。能降低肺动脉压和阻力，改善症状和血流动力学，也可发生体循环压力明显下降。•用法100mgbid→100mgtidPHPACEI•抑制血管紧张素转换酶的活性，减少组织及循环血中血管紧张素Ⅱ的活性，同时增加缓激肽及前列环素的水平，降低肺动脉压。•巯甲丙甫酸用法12.5－50mgtidPHP前列腺素（PGE1、2PGI1）不是选择性肺血管扩张药，但能降低肺循环阻力和肺动脉压，并增加心排血量，副作用相对较小。PHP前列腺素E1（凯时）•PGE1是一种活性极强的生理活性物质，有明显的扩张血管、抑制血小板聚集的药理作用。•2ml(含10μgPGE1)+10ml生理盐水(或5%的葡萄糖)ivPHP前列环素(PGI2)•作用机制：PGI2是花生四烯酸的代谢产物，由血管内皮细胞和平滑肌细胞合成释放。PGI2的扩血管作用由细胞膜上的PGI2受体所介导，PGI2受体与腺苷酸环化酶系统偶联，对血管平滑肌细胞具有舒张作用；通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用；减轻血管内皮的损伤；抑制血小板聚集；利于内皮素－1的清除；增加骨骼肌对氧的利用等。PHP前列环素(PGI2)－依前列醇•依前列醇（epoprostenolFloan葛兰素史克公司产品）：半衰期3－5min。•2－4ng/kg.min，持续静脉泵入；在此基础上以1～2ng/kg.min逐渐加量，直到临床症状明显改善或出现明显的副作用。PHP前列环素(PGI2)－依前列醇•对于急性血管舒张药物试验没有反应的肺动脉高压患者也有效。•明显改善了肺动脉高压患者的临床症状，使一些需要肺移植的患者延期手术。PHP前列环素(PGI2)－依前列醇•不良反应颌痛、腹泻、面红、头痛、恶心、呕吐。严重的并发症多由药物传输系统所致，包括与导管有关的脓毒病和血栓形成。PHP前列环素(PGI2)－依前列醇•缺点：给药方式不方便，价格昂贵，持续静脉治疗相关的不良反应。PHPPGI2类似物－伊洛前列素（Iloprost）•半衰期：20～30min•给药途径：静脉、吸入、口服。静脉疗效与依前列醇相似。•少数病例证实有较好的选择性降低肺动脉压的疗效，其效果与吸入小剂量NO相似，对体循环动脉压和氧饱和度均无不良影响PHPPGI2类似物－UT-15•treprostinil（又称为UT-15）：稳定的前列环素类似物，静脉使用的半衰期：45min。皮下注射半衰期：3－4h•缺点：注射局部的疼痛PHPPGI2类似物－贝前列素•第一个化学稳定，口服有效的前列环素类似物。•口服半衰期35－40minPHP前列环素前列环素及其类似物的应用明显改善了原发性肺动脉高压的预后，因而成为原发性肺动脉高压的标准治疗方案。PHP内皮素双重受体阻滞剂波生坦bosentan•药理作用：本品为非肽类非选择性内皮素受体阻断剂，高取代嘧啶衍生物或内皮素－1（ET-1）受体的竞争性阻断剂，与血管中的内皮素受体A（ETA）及脑、上皮和平滑肌细胞中的内皮素受体B（ETB）结合。ET－1是一种强效的内源行血管收缩剂并有增生、致纤维化和致炎作用，在肺动脉高血压（PAH）患者的血浆和肺组织中浓度较高。ET-1在肺循环中的阻断作用可使肺血管阻抗性降低以及减弱慢性肺动脉高压对血管的重塑作用。PHP内皮素双重受体阻滞剂波生坦bosentan•化学名称：4-（1,1-甲基乙基）N－[6-（2－羟乙氧基）-5（2-甲氧基苯氧基）[2,2'-二吡啶]-4-基]-苯磺酰胺PHP内皮素双重受体阻滞剂波生坦bosentan•适应证：用于治疗休息或轻微运动时（功能状态评分为Ⅲ或Ⅳ级）出现呼吸困难症状的患者以及改善运动耐力及相关症状。PHP内皮素双重受体阻滞剂波生坦bosentan用法与用量：分别在早、晚服用。起始剂量62.5mg,bid，共4周，再增加至维持剂量125mg，bid。PHP内皮素双重受体阻滞剂波生坦bosentan•药物不良反应：主要为肝脏损害和致畸作用，常可引起与剂量有关的血清转氨酶活性升高，并可引起血红蛋白显著减少。发生率高于3%的不良反应有头痛、潮红、肝功能异常、腿部水肿和贫血。PHP磷酸酯酶（PDE）抑制剂•Tolafentrine作用机制：前列环素的扩血管的作用通过第二信使cAMP来完成，PDE3/4参与cAMP的水解，Tolafentrine（PDE3/4抑制剂）有稳定cAMP的作用。PHP磷酸酯酶（PDE）抑制剂•Sildenafil（西地那非，万艾可）PDE5/6抑制剂，不仅增加细胞内cGMP的浓度，同时也增加cAMP的浓度（cGMP抑制PDE3）。PHP腺苷•作用机理目前认为该药作用于血管内皮细胞和血管平滑肌上的A2受体，通过提高cAMP水平舒张血管平滑肌。腺苷是三磷酸腺苷的中间代谢产物，能产生强大的扩血管作用，该药除扩张肺血管外还扩张全身血管和冠状血管。半衰期在5s以内，属于超短效作用的药物，因而对肺循环以外的器官几乎不引起任何反应PHP腺苷临床主要用于原发性肺动脉高压患者急性扩张肺血管试验，静脉滴注静滴速度50ng/（kg·min），每隔2min上调1次滴注速度，直至出现胸部紧迫或呼吸困难等不舒适感觉为止。PHP一氧化氮（NO）•系内皮细胞舒张因子，有重要的调节血管张力作用，是一强力血管扩张剂，维持血管床呈相对的松弛状态•NO进入血循环后立即被血红蛋白灭活，其半衰期短。吸入给予NO可只作用于肺血管，而不舒张其他的血管平滑肌，对体循环动脉压无明显影响，对通气/血流比值的影响不大。临床未见明显毒副作用PHP一氧化氮（NO）•Channick等设计了一种便携式输送系统，包括一个可装80ppmNO的容器，一个改良的气体－脉冲装置和鼻导管。脉冲装置被设置在每次吸气开始时输送NO0.1秒。为长期PPH的治疗提供了一种可行的方法。PHP中药•具有降低肺动脉压力、增加心输出量等多途径作用机制•川芎嗪、丹参、黄芪等PHP抗凝治疗•必要性：由于PPH患者缓慢的血液流动、右心室扩张、静脉淤滞和身体活动能力的降低，导致血栓形成与血栓栓塞危险增高PHP抗凝治疗•常用口服抗凝剂：华法令首剂约4mg，以后根据凝血酶原时间和活动度(维持于30％－40％，INR2－3)调整剂量，疗程6月-1年。PHP心肺移植•指征：NYHAIV的肺动脉高压患者，或NYHAIII前列环素治疗无效，或有效但又加重的患者。PHP心肺移植•心肺移植、双肺移植、单肺移植，生存率基本相同。•由于供体的原因，一般实行单纯肺移植。一年生存率达65－70％。•进行肺移植后主要长期并发症是闭塞性毛细血管炎。PHP其他治疗•吸氧（使氧饱和度维持在91％）•心功能不全的治疗：对延长患者生命有一定作用，特别是心功能不全的早期。当患者出现右心衰竭、肝淤血、腹水时，可用利尿剂治疗。血管扩张药的使用易小量。PHP其他治疗•使用钙通道阻滞剂可用强心甙对抗钙通道阻滞剂引起收缩力降低的作用•手术造一个人工房间通路。使血从右向左分流，从而降低了右腔压力，减缓了右心衰竭，增加了左心腔的充盈。PHP