腹部超声诊断学课件

腹部超声诊断主要内容肝脏的超声诊断胆道系统的超声诊断肝脏超声诊断肝脏超声诊断肝脏的解剖肝脏超声的基本断面正常肝脏的超声表现肝脏常见多发病的超声表现肝脏超声应用解剖概要肝是人体最大的实质性器官。肝位于右上腹部，凸面向上隆起与右侧膈肌相贴附称膈面。解剖肝硬化肝脏的下方，表面凹凸不平，有“H”形沟，横沟为第一肝门，内有门静脉、肝动脉和肝管出入右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成；左纵沟为脐静脉窝和静脉导管窝。解剖解剖肝脏的脏面与十二指肠、胆囊、横结肠、右肾、右肾上腺、下腔静脉、胃、胰等脏器相邻。叶段解剖尾叶左叶左外叶左内叶右叶右前叶右后叶肝脏目前在临床较常用的是Couinaud8段分段法（如图）肝脏的管道系统肝内有门静脉、肝动脉、肝胆管、肝静脉四种管道结构，前三者在肝内分布基本一致，称为格林森氏系统。肝静脉在肝内走行与门静脉交叉，于第二肝门汇入下腔静脉。检查方法仰卧位左侧卧位右前斜位通常采用体位扫查顺序剑突下→右肋缘下→右肋间→右腋部连续纵扫、横扫、斜扫避免跳跃检查肝脏超声的基本断面肝脏基本超声断面通过剑突下、右肋缘下、右肋间及右上腹壁等途径，可以取得一系列肝的二维灰阶图像，主要断面有：①肝、右肾纵断面②肝、胆囊纵断面③下腔静脉纵断面④腹主动脉纵断面⑤右肋缘下经第1肝门斜断面⑥右肋间斜断面肝基本矢状切面图肝肾纵断图肝肾纵断图肝胆纵断图肝胆纵断图肝下腔静脉纵断图肝下腔静脉纵断图肝腹主动脉纵断图肝腹主动脉纵断图肝基本矢状切面图右肋间斜断和沿门脉长轴断图右肋间斜断和沿门脉长轴纵断通过第一肝门横断图面“工”字形结构右肋缘下斜断︵朝向第二肝门︶三支肝静脉汇入下腔静脉（第二肝门）正常肝脏声像图正常肝脏声像图和正常值外形及大小肝实质回声肝内血管及胆管回声肝脏的外形在上腹部纵切扫查，肝脏左叶呈类三角形，右叶呈楔形。横断或肋下斜切时，显示为以肝门为中心的类扇形图像。肝脏的正常值肝左叶前后径6cm,上下径9cm。肝右叶最大斜径14cm,(右叶下缘到膈顶的距离)。左叶下缘角（腹主动脉前）和外缘角45°。右叶下缘角（右肾前）75°。正常肝被膜光滑，整齐,明亮。正常肝实质回声呈弥漫细小点状中等度回声，分布均匀。正常肝实质回声的强度比正常肾实质稍强，比正常的胰腺回声稍弱或相似。肝实质回声正常左肝纵切正常右肝肋缘下斜切肝内血管及胆管回声↗门静脉：可清楚显示，管壁较厚血管→肝动脉：太细不显示↘肝静脉：可清楚显示，管壁较薄正常门脉主干1.4cm胆管：可显示一、二级，在肝内与门脉并行，管径宽度是门脉的1/3（主干0.6cm）肝血流①门静脉血流频谱为持续性静脉频谱，随心动周期及呼吸略有波动。②肝静脉血流频谱与下腔静脉频谱相似，随心动周期及呼吸有明显的波动。③肝动脉为搏动性动脉频谱。门静脉主干门静脉与肝外胆管正常门静脉的CDFI图像入肝血流，连续带状频谱于剑突下或右肋缘下向肝脏膈面斜断扫查时，可见左、中、右三支肝静脉呈放射状汇集于第二肝门，（呈“兰花”状）注入下腔静脉。肝静脉与门静脉支垂直交叉分布。肝静脉正常肝静脉声像图正常肝静脉CDFI图像肝脏常见疾病1.急性病毒性肝炎2.脂肪肝3.肝囊肿4.肝血瘤5.肝硬化6.肝癌急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎超声表现肝脏体积肿大，肝缘可正常，表面光滑，实质回声减低，后方回声轻度增强。胆囊体积缩小，胆囊壁增厚，充盈不佳或充满弱至中等的点状回声。脾脏一般不大。重症肝炎超声表现肝脏急性萎缩，体积缩小。初期肝实质光点稍增粗，回声稍增强，分布较均匀。后期肝实质光点增粗，回声增强，分布不均匀，强、弱相间回声。肝静脉变细，门静脉多呈扩张。脾脏肿大，可见少量腹水。重症肝炎超声表现病毒性肝炎肝实质回声增粗增强分布不均慢性肝炎活动期肝回声增强肝肾反差增大脂肪肝脂肪肝正常肝脏脂肪含量低于5％，超过5％则可致脂肪肝。常见病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、Cushing综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等，均可诱发甘油三酯和脂肪酸等脂类物质在肝内聚积、浸润和变性。脂肪肝临床与病理临床表现各有不同，在原发病基础上多出现肝大，高血脂症。大体病理可见肝大，肝脂肪含量可高达40％-50％或更多，颜色变黄，油腻感。镜下肝细胞内出现脂肪空泡。也可见肝细胞坏死、多核细胞浸润和胆汁潴留。脂肪肝弥漫型非均质型分类弥漫型脂肪肝超声图像肝脏弥漫性增大，被膜光滑，边缘变钝。实质回声细密,增强，后方回声减弱，脂肪浸润严重的患者，即使增益开到最大，也不能显示远场肝脏（“光亮肝”）肝内管道显示模糊或不显示。弥漫型脂肪肝弥漫型脂肪肝非均匀型脂肪肝超声图像因脂肪浸润程度不同而表现差异大。早期：小片肝实质浸润时，呈局部强回声反射，形态不规则。随着浸润范围的扩大，可呈现以肝裂为分界的肝叶段强回声改变。又称节段型脂肪肝或“阴阳肝”。非均匀型脂肪肝非均匀型脂肪肝节段型脂肪肝后期：整个肝脏几乎被浸润，回声增强，残存小片为相对正常的肝组织，表现为弱回声区，边界清楚，无占位效应，较小时可呈圆形，较大时形状多不规则，常见分布于胆囊床旁、门脉左支及右叶包膜下等区域。非均匀型脂肪肝超声图像不均质脂肪肝不均质脂肪肝正常肝残留型脂肪肝肝囊肿肝囊肿是比较常见的肝脏良性疾病，通常所说的肝囊肿为先天性肝囊肿，不包括创伤性、炎症性、寄生虫性和肿瘤性肝囊肿。先天性肝囊肿病因不清楚，可能是胆管在胚胎发育时异常形成的小胆管丛，出生后逐渐扩大、融合而形成的囊性病变。临床与病理临床这类病人，症状轻微，常在偶然体检发现。巨大囊肿可致肝大，上腹部胀痛。偶有囊肿破裂、出血、合并感染等并发症。囊肿的大小从数亳米到数厘米，囊壁很薄，内衬分泌液体的上皮细胞，囊内充满澄清液体。肝囊肿分类单纯型多囊肝单纯性肝囊肿病理肝囊肿被认为是起源于肝内迷走的胆管，囊壁光滑，内衬上皮层。囊液澄清可略含胆汁。肝囊肿超声表现病灶呈圆形或椭圆形、壁薄而光滑、后方可见明显增强、侧方声影内收，内部一般呈无回声，有的可见分隔。单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿巨大肝囊肿伴感染多囊肝病理多囊肝是由迷路的胆管扩张而成，囊肿数目和大小差异较大。囊肿可弥散全肝或密集于一叶，是一种先天性肝脏多囊性病变，囊壁较薄，囊液澄清透明，一般不含胆汁。超声表现肝脏弥漫性肿大、形态失常、表面不规则。囊肿大小不一，弥漫整个肝脏，囊壁明亮而光滑，囊腔透声好。囊肿之间的肝实质回声较强。密集的小囊肿表现为强回声区。常合并有多囊肾，多囊胰，多囊脾。多囊肝多囊肝肝血管瘤肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，根据病理可分为四型：海绵状血管瘤硬化性血管瘤血管内皮细胞瘤毛细血管瘤其中以海绵状血管瘤最常见临床与病理临床上可无任何症状，偶然在体检中发现。巨大肿瘤可出现上腹部不适。肿瘤破裂可引起肝脏出血。临床与病理肿瘤90％为单发，10％多发。肿瘤直径从2cm到30cm不等，＞5cm者称巨大海绵状血管瘤。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，出现钙化。超声表现根据肿瘤大小表现有所不同。瘤体可呈强回声、弱回声和混合性回声，以强回声多见。直径＜2cm的小血管瘤多呈圆形或椭圆形的致密回声结节，境界分明，但不规整，其边缘与肝组织交错分布呈“毛刺”状。直径在2～4cm的血管瘤亦多为强回声，但在肿块内可见“虫蚀”状或“筛状”的小弱回声区。＞4cm的血管瘤多为混合回声，呈椭圆形或多边形，边界多较清楚。剑突下巨大的血管瘤探头加压后可有压缩变形。超声表现弱回声的血管瘤少见，其周边的高回声带是其重要特征。脂肪肝中的血管瘤亦可呈弱回声。血管瘤无肿瘤周边的弱回声晕，边缘不光滑，多数强回声血管瘤后方回声不增强。CDFI:在瘤体内可见条状、点状的血流信号，一般为静脉频谱。超声表现毛细血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤低回声毛细血管瘤毛细血管瘤CDFI图像肝巨大海绵状血管瘤肝硬化肝硬化是一种常见的慢性进行性疾病种类很多，最常见的是门脉性肝硬化病因：酒精性传染性肝炎药物性慢性心衰等肝硬化的病理肝硬化发病是个缓慢的过程，由于各种病因的作用，肝细胞弥漫性变性、坏死，进一步发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生。肝硬化的病理最终肝小叶结构和血液循环途径被改建，致使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，同时引起门静脉高压和肝功能不同程度的损害。肝硬化的临床早期可无明显症状。，后期可出现不同程度的腹胀、腹痛、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧，合并门静脉高压时则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾大、腹水。实验室检查血清转氨酶升高，白蛋白/球蛋白倒置肝硬化超声表现肝脏形态失常，肝表面不光整，被膜呈锯齿状。常见肝右叶缩小，左叶和尾叶增大，严重者肝门右移，下缘角变钝。肝实质回声弥漫性增强、增粗、不均匀，呈“鱼鳞状”或“网格状”。当再生结节较大时，可呈结节状改变，但不同于肿瘤，结节无明确边界。肝硬化超声表现肝内正常纹理结构紊乱，肝静脉可完全不显示或呈纡曲状，管腔变窄。门静脉主干和左右支可有增宽，肝硬化严重者，门静脉左支增宽明显。肝硬化超声表现肝硬化超声表现门静脉管腔内可见实性充填的栓子胆囊壁毛糙，增厚，呈双边。门脉血管系统增宽，门脉高压时，可出现脾肿大。侧支循环开放，腹水形成。门静脉内血流速度减慢，可呈双向血流或因血栓而呈充盈缺损。肝静脉可见粗细不一或纡曲不规则的彩色血流。肝动脉因代偿而血流增加、流速增高。侧支循环内可见血流信号。CDFI肝硬化肝内多个典型增生结节呈弱回声肝硬化肝硬化肝硬化脾大门脉高压脾肿大脾缘圆钝脾门部脾静脉显著增宽在囊状增宽的血管内,血流呈不同方向胰腺后方脾静脉增宽,管径超过9mm肝硬化脐静脉开放肝硬化门静脉血栓肝癌原发性肝癌转移性肝癌分类原发性肝癌根据大体形态通常分三型巨块型直径＞5cm结节型可为单个结节或多个结节弥漫型有许多小结节弥散分布,呈浸润性生长。肝癌多有肝硬化病史从组织学类型可分为：肝细胞型肝癌胆管细胞型肝癌混合型肝癌原发性肝癌巨块型肝癌超声表现肝内可见巨大的实性肿块，呈圆形、椭圆形或分叶状，边缘有声晕，一般与肝实质分界清楚。肿块多呈不均匀的强回声，多呈“块中块”表现。癌肿局部向外浸润时，周围的声晕变得模糊甚至中断不清。巨块型肝癌CDFI肿块内血供丰富，一般表现为丰富的动脉样血流信号。较粗大的血管多为高速动脉血流，瘤内点状血流多表现为低速、低阻血流，部分可显示瘤内门静脉样血流。结节型肝癌超声表现肝内可见一个或多个圆形或椭圆形实性占位病变，直径2～5cm，轮廓较整齐，大多数边缘有弱回声晕，与肝实质分界清楚。肿块多呈强回声，亦可呈等回声或不均匀回声，＜3cm的结节则以弱回声多见，后方回声轻度增强。由于结节型肝癌多在肝硬化背景上发生，当肿瘤表现等回声或强回声而与肝硬化结节鉴别困难时，肿瘤周边的低回声晕对鉴别诊断有帮助。CDFI：肿块内及周边丰富的动脉样血流，部分可引出门脉样血流。结节型肝癌超声表现肝细胞肝癌弥漫型肝癌肝脏变形，边缘呈结节状，肝内正常纹理结构紊乱，肝区回声强弱不一，分布不均匀，有的呈不规则斑块状分布，常不易与结节型肝硬化图像鉴别。肝内门静脉分支管壁显示不清及残缺或管腔内实性癌栓充填是其重要特征。弥漫性肝癌CDFI肝门部肝动脉明显扩张。门静脉管壁扭曲、不规则、流速缓慢，部分呈现充盈缺损，如在实性回声内探及到动脉样血流，对明确癌栓的诊断有特异性。门脉内癌栓弥漫性肝癌超声表现小肝癌也称早期肝癌单个结节≤3cm癌结节数目2个，其直径的总和≤3cm小肝癌超声表现多呈圆形或椭圆形，直径≤3cm边界清，轮廓线较光整大多数（70%）为低回声，也可为强回声、等回声及混合回声多数小肝癌有低回声晕，一般完整，宽度可达1～3mm。其病理基础与肿瘤周围的纤维包膜有关。“镶嵌样”结构是其特征。是癌组织向外浸润性生长与纤维结缔组织增生包围反复拮抗的病理过程。小肝癌超声表现多数小肝癌后方回声轻度增强，因小肝癌声衰减值较正常肝实质小。侧方声影，与小肝癌的假包膜有关CDFI显示血流呈“提篮”样，条状或点状。可探及高速的动脉样血流。小肝癌超声表现肝硬化基础上肝癌转移性肝癌典型声像图表现：肝内多发圆形或类圆形结节，边界清楚，形态规则，大小较均一。回声表现相似，可为强