血液净化急诊临床应用专家共识(2017年)

血液净化急诊临床应用专家共识解读（2017）Dr.HB血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前，血液净化技术在急诊、危重症领域得到广泛的应用，已经成为了急诊、ICU治疗急危重症患者的重要技术。为进一步规范血液净化治疗技术在急诊的应用，国内部分专家基于国内外临床证据，结合临床实践经验，制定《血液净化急诊临床应用专家共识》。连续性血液净化的概述01•1913年，美国JohnsHopkins医学院JohnJacobAbel及其同事用火棉胶制成管状透析器，用水蛭素作为抗凝剂，对兔进行了2h的血液透析，开创了血液透析技术。•1960年，美国学者Scrihner等首先提出了连续性血液净化治疗的概念，即缓慢、连续地清除水和溶质的治疗方法。•1977年，德国学者Kramer等开始利用连续性动脉-静脉血液滤过(continuousarteriovenoushaemofiltration，CAVH)技术抢救肾功能衰竭患者。•1979年，Bamauer-Bichoff用连续性静脉-静脉血液滤过(continuousvenovenoushaemofiltration，CVVH)治疗伴有血流动力学不稳定的重症急性肾功能衰竭患者。•1986年，意大利ClaudioRonco教授首次提出了连续性动脉静脉血液透析滤过(continuousarteriovenoushemodiafiltration，CAVHDF)应用于多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)患者。连续性血液净化的概述•1995年，首届国际连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)会议在美国圣地亚哥正式举行，确定了CRRT的定义：采用每天连续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。•2004年，第九届CRRT美国圣地亚哥会议上，Ronco教授把CRRT的治疗扩展为多器官支持疗法(multipleorgansupporttherapy，MOST)。目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)、全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)、MODS、严重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物或毒物中毒、重症胰腺炎等疾病。连续性血液净化的概述技术原理02血液净化的分类010203肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy，RRT)血液灌流(hemoperfusion，HP)血浆置换(plasmaexchange，PE)每一种血液净化方式都各有特点，且适用于不同疾病或不同状态。根据相对分子质量大小，可将溶质分为小分子物质(相对分子质量＜500)、中分子物质(相对分子质量500~10000)和大分子物质(相对分子质量10000)。目前文献评价小分子清除率代表性溶质是尿素(60)、肌酐(113)、尿酸(168)；中大分子溶质代表性毒素是β2微球蛋白(11800)。血液净化的分类血液净化的分类：RRT的基本模式010203血液透析(hemodialysis，HD)：采用弥散、超滤和对流原理清除血液中小分子溶质和过多水分，是常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。血液滤过(hemofiltration，HF)：模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)：血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。血液净化的分类040506缓慢连续性超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)：通过对流转运原理，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。血液灌流(bloodperfusion，HP)：将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。血浆置换(plasmapheresis，PE)：是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。07配对血浆滤过吸附(coupledplasmafiltrationadsorption,CPFA)：全血经血浆分离器分离出血浆，分离的血浆通过合成树脂柱吸附后再与血细胞混合，而流入第二个滤器(血液透析器或血液滤过器)，行血液透析或血液滤过后回输至体内的治疗方式。血液净化的分类——弥散弥散（Difussion）溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运的现象。血液净化的分类——对流对流（Convection）在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜。血液净化的分类——吸附吸附（Adsorption）通过正负电荷的相互作用和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。血液净化的分类——缓慢连续超滤缓慢连续超滤（SCUF）：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大跨膜压达到清除水分和溶质的目的。等渗脱水无明显的对流清除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭)，包括难治性充血性心衰容量负荷过多血液净化的分类——血浆置换AirdectorClampVenouspressuresensorArterialpressuresensorPre-filterpressuresensorUFpressuresensorReplacementbagUFcontainerBloodleakdectorReplacementPumpBloodpumpUFpumpTPEAnticoagulantpump血浆置换(PE)：是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。血液净化的分类——血液灌流吸附材料广谱吸附材料特异性吸附材料合成树脂胆红素吸附剂活性炭内毒素吸附剂LDL吸附剂免疫吸附剂吸附材料吸附材料广谱吸附材料广谱吸附材料特异性吸附材料合成树脂胆红素吸附剂活性炭内毒素吸附剂LDL吸附剂免疫吸附剂血液净化的分类——血液灌流吸附剂中性大孔吸附树脂医用级活性炭孔径平均孔径13～15nm孔径分布不一，平均孔径1～2nm吸附谱相对特异性吸附吸附无选择性吸附物质中大分子脂溶性高的物质中小分子水溶性物质应用范围解毒、尿毒症、肝病、危重症等解毒安全性高分子材料制备而成颗粒大小均一，表面光滑血液相容性好对血液有形成分仅有微量吸附天然材料烧制而成表面凹凸不平对血小板有损伤容易脱颗粒造成微循环栓塞血液净化的分类——血液灌流树脂与活性炭的比较血液净化的分类——血液灌流树脂的示意图血液净化的分类——血液灌流LOREMIPSUMDOLOR血液净化的分类——配对血浆滤过吸附AirdectorClampVenouspressuresensorArterialpressuresensorPre-filterpressuresensorUFpressuresensorBloodleakdectorBloodpumpUFpumpPAAnticoagulantpumpAbsorptionColumn血液净化的分类——配对血浆滤过吸附优势：滤过+吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸附，使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞，同时提高吸附剂的生物相容性，减少不良反应的发生率。持续肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)是指所有连续24h及24h以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。CRRTCRRT治疗模式010203连续静脉-静脉血液滤过(continuousveno-venoushemofiltration，CVVH)缓慢连续超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)连续静脉-静脉血液透析(continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD)04连续静脉-静脉血液透析滤过(continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF)CRRT治疗模式050607连续性高通量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD)配对血浆滤过吸附(coupleplasmafiltrationabsorption，CPFA)高容量血液滤过(highvolumehemofiltration，HVHF)08脉冲式高容量血液滤过(pulsehighvolumehaemofiltration，PHVHF)血液净化的分类——连续静脉-静脉血液透析滤过CVVHDF是在血液透析基础上，采用高通性透析滤过膜，提高超滤率，同时清除体内中小分子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。AirdectorClampVenouspressuresensorDialysatePumpArterialpressuresensorPre-filterpressuresensorUFpressuresensorDialysatebagUFcontainerBloodleakdectorSubstitu.PumpBloodpumpUFpumpCVVHDFAnticoagulantpump血液净化的分类——高通量血液透析通量–表示除水能力，与超滤系数Kuf有关低通量：Kuf10mL/h/mmHg高通量：Kuf20mL/h/mmHg通透性–表示中分子物质的清除能力低通透性：β2MG清除率10mL/min高通透性：β2MG清除率10mL/min效能–表示尿素清除能力，与尿素KoA有关低效能：KoA500mL/min高效能：KoA600mL/min高通量血液透析（HFHD）:是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液透析。血液净化的分类——高通量血液透析高通量透析膜孔径大，平均2.9nm，最大3.5nm，β2微球蛋白可以通过依靠弥散，对流结合清除溶质低通量透析膜◆孔径小，平均2.5nm，β2微球蛋白不能通过◆依靠弥散清除溶质血液净化的分类——高通量血液透析血液净化的分类——高通量血液透析β血液净化的分类——高容量血液滤过高容量血液滤过产生背景败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积，引起“自身中毒”，除去这些毒素机体可以维持生存。两者共用“体液毒素理论”来解释，推测如能从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子毒素的损伤，血液净化能最大限度清除中分子物质，而HVHF是对小、中分子物质清除均优于现行的肾脏替代方法的一种方式