血液净化技术(包括人工肝技术)

血液净化的定义血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质的方法总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展和完善的。包括血液透析(肾脏)、CRRT、血液灌流、血液滤过和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。历史背景1.加拿大的Murray和Delmore发明人工肾机；2.随着科技的进步，人们对于不同疾病发生时血液中有害成分的认识，利用不同的方式清除不同分子量大小的介质；3.血液净化技术进一步外衍--血浆置换、血液滤过、血液灌流、血液透析、胆红素吸附、CRRT、DPMAS。一、HD（血液透析）原理：血液通过透析器的半透膜（弥散、对流）清除血液中溶质及水分，并向体内补充溶质的方法。以达到清除体内代谢废物或毒素，纠正水、电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常。HD适应症1.急性肾损伤：①无尿或少尿48h以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN21.4-28.6mmol/L或每日上升大于10.7mmol/L；③血肌酐（scr）≥442umol/L；④血钾≥6.5mmol/L；⑤代酸：HCO3-15mmol/LHD适应症2.慢性肾损伤：SCr707.2umol/L；BUN28.6mmol/L；Ccr≤5ml/min并伴有以下情况者：①出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；②难以控制的高磷血症，X线检查软组织钙化；③严重的电解质紊乱及代酸；④明显水钠潴留，如高度水肿及较高血压；⑥严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力。二、HF（血液滤过）血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。适应症：基本与血液透析相同，血滤主要靠对流原理清除水及中小分子溶质。心血管状态不稳定不耐受血透治疗的患者，可选择血滤。三、CRRT（连续性肾脏替代治疗）原理：CRRT的溶质清除主要方式有3种：弥散、对流及吸附。不同的治疗模式，清除机制不同，血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而血液灌流则以吸附为主要清除方式。不同物质的清除方式也不同，小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质则以对流及吸附清除效果好。CRRT适应症肾性非肾性①少尿；②无尿；③高钾血症﹙K+6.5mmol/L﹚；④重度酸中毒（pH7.0﹚；⑤器官水肿（尤其是肺水肿）；⑥尿毒性脑病；⑦尿毒性心包炎；⑧尿毒性神经病变/心肌病变；⑨重度低钠/高钠血症①全身炎症反应综合症或全身性感染；②急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；③心肺转流术中与术后；④充血性心力衰竭；⑤肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗；⑥严重的水、电解质、酸碱失衡；⑦挤压综合症与横纹肌溶解综合症治疗模式介绍全血灌流：HA330-II血液灌流器四、HP（血液灌流）灌流器树脂内部灌流器内血液HA树脂吸附示意图红细胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素血脂、免疫球蛋白、免疫复合物白蛋白、内毒素细胞因子、炎性介质大分子化学药物胆红素维生素中分子尿素氮肌酐糖电解质水小分子HP适应证各种毒物或药物中毒；肝性脑病、高胆红素血症、药物或毒物导致的各种肝损害；全身炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征；类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜。五、PE（血浆置换）将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。适用范围广泛。静电结合阴离子交换六、胆红素吸附（BS330）HCH2CHCH2CCH2CH2CH2N(CH3)3Cln阴离子苯乙烯二乙烯苯交换树脂NHCH3NHOOCCOOCH3NHOCH3CH2NHCH3CH2O胆红素分子式季氨盐基团呈正电性外展羧基显负电性吸附材料毒素分子静电结合静电结合治疗模式介绍血浆吸附BS330血浆胆红素吸附器用途：1、单纯胆红素增高，如胆汁淤积；2、胆红素升高明显，但并发症状轻微的重肝。人工肝产品治疗模式介绍BS胆红素吸附器HA330-II灌流器用途：1、重肝伴胆红素明显增高；2、重肝伴有肝性脑病等并发症。七、DPMAS膜式几种血液净化方式的比较血液净化方式原理清除范围优点缺点血液透析（HD）弥散小分子物质技术成熟，能调节水电解质酸碱平衡对大、中分子物质清除效率极低血液滤过（HF）对流中、小分子物质，部分大分子物质，以中分子为主在清除过多液体和中分子物质方面优于HD费用较高，需要补充一定量的置换液，感染机会多血浆置换（PE）丢弃旧血浆，补充新血浆广谱直接清除致病毒素，输注的新鲜血浆也起到补充作用需用大量新鲜冷冻血浆，可导致过敏和病毒感染等并发症，损失了许多有益物质。血液灌流（HP）树脂吸附HA:中大分子及蛋白结合类物质DNA:ANA，抗ds-DNA应用范围广泛，能与其他血液净化方式相结合，吸附谱广无法调节水电解质酸碱平衡胆红素吸附静电吸附胆红素特异性的清除胆红素费用较高，仅吸附胆红素DPMAS吸附（树脂+静电）胆红素、其他大、中分子清除物质较广费用高，技术复杂总结：1.认识不同的血液净化技术的原理；2.不同血液净化技术各自的不同及优劣势；3.选择一种血液净化技术一定要有相匹配的疾病适应症；4.对同一种疾病可以根据病情和经济条件选择不同的净化技术；5.根据病情的需求也可以联合应用两种以上的血液净化技术。