肾结核的诊断和治疗

肾结核的诊断与治疗TheTreatmentandDiagnosisofRenalTuberculosis解放军309医院林明贵一、概述肾结核：由结核杆菌所引起的肾脏系统病变，并且造成肾脏系统器质和功能的损害，严重影响患者的身心健康。8%-10%肺结核发生肾结核——发达国家。15%-20%肺结核发生肾结核—发展中国家。在临床中肺结核——1%-4%合并临床型肾结核；未经治疗的肺结核——4%-8%合并肾结核住院病人：泌尿外科肾结核占14.5%；肾脏手术占74%；尸检：一般病人中泌尿生殖系结核占1%-35%；结核病人中肾结核占16.2%-26%。肾结核：男＞女2939例报告：男性占63.1%，女性占36.9%；20-40岁占70.9%。二、发病机制感染方式：血行感染；尿路逆行感染；淋巴循环感染；直接感染。肾结核多继发于肾外结核，其中肺结核最多、最主要。700例泌尿系结核：70%-75%有肺结核。血行感染80%双侧肾脏感染；临床发病90%单侧感染。结核杆菌进入肾脏90%肾皮质；10%在肾髓质。肾皮质结核——病理型肾结核或早期肾结核；肾髓质结核——临床型肾结核。从病理型肾结核到临床型肾结核2/3在5年之后。肾结核的病理类型：结节型、干酪空洞型、硬化型（国外）干酪空洞型、硬化型、钙化型、结核瘤型（我国）三、诊断病理型肾结核：无临床症状，尿检查呈酸性，有红血球和结核杆菌，肾盂造影检查无异常。临床型肾结核1膀胱症状2酸性尿、血尿与脓尿3尿的细菌学特征4影像学检查5膀胱镜检查膀胱症状尿频、尿急、尿痛尿频最多占91%。最常见、最早发生、进行性加重、消退最晚。酸性尿、血尿与脓尿酸性尿可能与干酪坏死有关；血尿：镜下血尿、肉眼血尿、终未血尿、全程血尿、疼痛性血尿、间歇性血尿、突发性血尿。尿的细菌学特征结核杆菌——诊断肾结核最可靠的依据。尿涂片：阳性率约50%-70%；BACTEC快速培养：阳性率约80%-90%；PCR-TB：阳性率90%-100%。简便、快速、敏感性高（1-20个菌）特异性强影像学检查腹部平片；断层摄影；腹部CT或MRI；肾盂造影；肾血管造影；B超检查；核素肾扫描；肾图检查。肾盂造影静脉肾盂造影；逆行肾盂造影；经皮穿刺肾盂造影。只有在肾实质明显破坏时才出现改变B超检查缺乏特异性，但由于有操作简单、快速、阳性率高等特点，可作为筛查手段。CT或MRI检查诊断早期肾结核无实用价值；但对中、晚期肾结核，引起肾小盏、肾盂、输尿管管壁粘膜水肿、溃疡形成、增厚、纤维化等，最后导致肾盂扩张、积水。血清学检查38例肾结核：血清抗LAM抗体、抗38KD抗体与质膜抗原抗体，阳性率分别为65.8%、84.2%。膀胱镜检查阳性率75.4%1了解有无膀胱结核；2作逆行肾盂造影检查；3确定是双侧结核，或是单侧肾结核，或是何侧肾结核1中青年患者反复出现无症状血尿；2仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，IVU显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻；3无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影；4仅有顽固性尿频而无其它明确原因；5反复脓尿经抗感染治疗无效。四、鉴别诊断1泌尿系感染2慢性肾炎3泌尿系结石4泌尿系肿瘤五、治疗综合治疗：抗结核为基础治疗，掌握最佳时机，适时配合手术治疗。化疗原则早期、联合、规律、适量、全程。手术治疗原则1泌尿系与生殖器以外无活动性病灶；2术前、术中与术后均使用足够的有效的抗结核药物治疗；3手术应尽可能保存健康的肾组织。手术方式1病灶清除术；2肾部分切除术；3肾切除术。谢谢