沈阳药品经营许可证申请审查表(连锁)(新

1受理编号：药品经营许可证申请审查表(连锁)拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日沈阳市食品药品监督管理局印制2填报说明1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2.内容填写应准确、完整，不得涂改。3.报送申请书时，应提交工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；配送中心平面布置图及房屋产权或使用权证明；依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；质量管理机构和验收、养护人员情况。4.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。3表1企业基本情况企业名称注册地址经营范围仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师从业药师主任药师主管药师药师中药师药士中药士其它仓库面积总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用4表2材料审查记录审查项目审查结果申请书企业名称预先核准通知书药学专业技术人员资格证书复印件药学专业技术人员聘书药学专业技术人员劳动关系证明办公场所房屋产权证明或使用权证明办公场所房屋租赁合同企业负责人聘书或董事会决议配送中心房屋租赁合同配送中心房屋产权证明或使用权证明配送中心平面布置图企业质量管理文件目录主要设施设备目录质量管理机构人员情况表企业验收、养护人员情况表审查结论：审查人：审查日期：年月日注：本表由大厅人员根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。5表3现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：年月日申请人意见负责人签名：年月日6表4审批意见发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至：年月日