重症医学资质培训-休克

重症医学专科资质培训·标准教材·20091休克中山大学附属第一医院重症医学科管向东重症医学专科资质培训·标准教材·2009学习目标•熟悉休克的定义•掌握休克的分类•熟悉休克复苏的监测与评估•熟悉休克复苏的管理原则•掌握血管活性药物的使用2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009休克的定义由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭。以器官组织缺血、缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍为主要表现的临床综合征。2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009休克------•总是有原发病的表现•可以伴随低血压表现•组织灌注不足以满足组织对氧的需求•伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状；少尿；（乳酸性）酸中毒等重症医学专科资质培训·标准教材·2009休克的分类一．低血容量性休克二．分布性休克(感染性、神经源性、过敏性等)三．心原性休克四．梗阻性休克2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009•原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失•心排血量减少•前负荷减少，充盈压降低•体循环阻力（代偿性）增加低血容量性休克特征：2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009•包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最常见感染性休克•心排血量正常或增加•前负荷/充盈压正常或降低•体循环阻力减少分布性休克特征：2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009•心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭•前负荷或充盈压增加•每搏心排血量减少，心排血量减少•体循环阻力（代偿性）增加心原性休克特征：2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009•常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。•心排血量减少•体循环阻力（代偿性）增加•前负荷或充盈压随病因而不同梗阻性休克特征：2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009休克的病理生理•微循环改变•代谢异常•脏器继发性损害2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009正常微循环2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009微循环缺血期：少灌少流2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009微循环淤血期：多灌少流2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009弥漫性血管内凝血期：不流不灌2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009代谢异常•代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为能量的主要途径，能量供给不足。•代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009糖元代谢细胞浆糖元-----葡萄糖---------丙酮酸2ATP乳酸无氧糖酵解有氧糖酵解氧化线粒体O2CO2H2O36ATP三羧酸循环MizockBA,FalkJL:CritCareMed1992;20:8重症医学专科资质培训·标准教材·2009内脏继发性损害•肺：急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）•肾：急性肾功能损害•心：缺血再灌注损伤•脑：意识障碍•肝：肝功能不全•胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009传统临床监测指标血乳酸SVO2/ScVO2局部组织灌注指标微循环障碍影像监测2020/2/11休克复苏的监测与评估重症医学专科资质培训·标准教材·20091.传统临床监测指标血压心率尿量神志毛细血管充盈状态皮肤灌注重症医学专科资质培训·标准教材·20091.传统临床监测指标50%~85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组织低灌注，最终仍可能导致患者MODS、死亡传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终点目标（Ｄ级）ScaleaTM,etal.CritCareMed.1994;20:1610-1615.低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)重症医学专科资质培训·标准教材·2009传统临床指标------压力•中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)重症医学专科资质培训·标准教材·2009•CVP/PAWP是压力指标,不能反应组织灌注/缺氧•即使在健康志愿者中,CVP和PAWP也与心室充盈程度无必然关联•因此,单一CVP和PAWP测量值的价值有限•正常值KumarA,CritCareMed.2004;32:691-699.重症医学专科资质培训·标准教材·2009-1500-1000-5000+500+1000+1500+2000实际容量平衡（ml/m2）CVP（mmHg）有太多的因素参与压力的形成，使用CVP判断血容量的可靠性被严重削弱。即使在低CVP，也有相当病例的血容量高于正常；同样，高CVP时，未必不存在容量缺陷ShoemakerWC,AyresSM,GrenvikA.TextbookofCriticalCare,4thed,SciencePress,2001,110实际血容量平衡与CVP监测结果25100-600-400-2000+200+400+600重症医学专科资质培训·标准教材·2009RAP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者5项研究中3项研究证明RAP没有意义。虽然另外2项证明RAP低比高具有指示扩容价值，但反应者与非反应者存在重叠，难以对个体病人作出鉴别。重症医学专科资质培训·标准教材·2009------推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C级）低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)2.血乳酸重症医学专科资质培训·标准教材·2009血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关•24小时内恢复正常者，生存率为100％•24～48小时为78％•48小时仅为14％CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury[J].JRArmyMedCorps,2002,148(2):140-143重症医学专科资质培训·标准教材·2009全身组织是否缺氧:------是休克更为敏感的监测指标氧需要OXYGENDEMAND氧耗OXYGENCONSUMPTION氧输送OXYGENDELIVERY3.SVO2/ScVO21000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl重症医学专科资质培训·标准教材·200965-75%VO2•Stress•Pain•Hyperthermia•Shivering•WorkofbreathingDO2•PaO2•Hgb•CardiacOutputDO2•PaO2•Hgb•CardiacOutputVO2•Hypothermia•Anesthesia•Decreaseworkofbreathing-SvO2orScvO2+重症医学专科资质培训·标准教材·2009pHi和PgCO2•pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性•PgCO2或P(g-a)CO2值越大,组织缺血越严重4.局部组织灌注指标重症医学专科资质培训·标准教材·20094.局部组织灌注指标•一项sepsis大样本前瞻性研究却发现,即使维持胃黏膜pHi大于7.30,病死率也未获得显著降低(38.5%vs39.6%)。•尽管测定pHi可以了解组织氧合,但是能否作为休克病人指导治疗的指标尚不确定GOMERSALLCD.CritCareMed,2000，28:607-614.重症医学专科资质培训·标准教材·2009正交偏振光谱成像(OPS)5.微循环障碍直接证据重症医学专科资质培训·标准教材·2009正交偏振光谱成像(OPS)直接证据正常重症医学专科资质培训·标准教材·2009正交偏振光谱成像(OPS)直接证据休克重症医学专科资质培训·标准教材·2009白蛋白血浆?明胶胶体液晶体液林格氏液生理盐水右旋糖苷羟乙基淀粉改良液体明胶HES200/0.5HES130/0.4尿联明胶聚明胶肽天然胶体人工胶体休克的管理------选择液体重症医学专科资质培训·标准教材·2009•液体复苏为主------晶体液/胶体液•晶体液的初始选择:–乳酸林格氏液/生理盐水(注意高氯性酸中毒)•根据液体丢失情况选择液体(血与血制品,晶体液/胶体液)•通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药低血容量性休克管理基本点2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009分布性休克管理基本点•有效循环容量复苏•容量复苏后仍有低血压者,使用血管活性药物/血管加压素•MAP60mmHg时,可使用血管加压素•病因治疗2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009感染性休克早期(6H)复苏目标①平均动脉压（MAP）≥65mmHg②尿量≥0.5ml/kg/hr③中心静脉压（CVP）8～12mmHg④混合静脉氧饱和度（SvO2）≥70%2020/2/11重症医学专科资质培训·标准教材·2009•如果低血压较严重(SP80mmHg)可使用血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压•如果血压允许，减少前后负荷以改善低氧•适时邀请心脏专科会诊心原性休克管理基本点重症医学专科资质培训·标准教材·2009病因治疗，解除梗阻•心包穿刺•胸腔穿刺/引流•肺梗治疗临时有益措施•液体治疗•血管活性药物/血管加压素•梗阻性休克管理基本点重症医学专科资质培训·标准教材·2009血管活性药物（1）•常用的血管活性药物包括：–去甲肾上腺素(0.01-1g/kg/min)–多巴胺(1-15g/kg/min)–多巴酚丁胺(1-15g/kg/min)–肾上腺素(0.01-1g/kg/min)–血管加压素(1