前庭性偏头痛的诊断和鉴别(戚晓昆)

海军总医院神经内科戚晓昆前庭性偏头痛的诊断与偏头痛的中国治疗观察内容概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究偏头痛(migraine)临床表现女性占2/3以上；反复发作的一侧或两侧搏动性头痛；10岁前、20岁前、40岁前发病率分别为25%、55%、90%；大多数患者有偏头痛家族史；发作前前驱症状(呕吐、畏光、畏声、抑郁、倦怠)，10%有视觉或其他先兆；发作频度不等,偶有持续性发作病例；前庭性偏头痛的历史渊源19世纪的神经病学家即发现偏头痛与眩晕之间的关联；流行病学调查：25%～26%的偏头痛患者出现眩晕；长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断；易被误诊为“颈椎病”、“椎基底动脉供血不足”等。前庭性偏头痛中的异常丘脑功能图1：前庭温度刺激试验可见在岛回、顶叶皮层、丘脑、脑干和小脑有显著信号升高；在前扣带层皮质有显著信号降低。前庭性偏头痛中的异常丘脑功能图2：在温度刺激试验中，VM患者在左侧背侧中央丘脑可见显著信号激活。曾用过的概念：偏头痛相关性眩晕/头晕(Migraine-associatedvertigo/dizziness)偏头痛相关性前庭病(migraine-relatedvestibulopathy)偏头痛性眩晕(migrainousvertigo)偏头痛等位征前庭性偏头痛(Vestibularmigraine,VM)内容概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究临床症状任何年龄可罹患,发病年龄较偏头痛晚；反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐；畏声/畏光/喜静/烦躁，可有视物模糊，偏盲少数短暂意识模糊前庭性偏头痛(Vestibularmigraine,VM)临床症状发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时或数日)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转；无或有明显头痛，头位变化时头晕加重，无特定方向性有或无偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：头晕/眩晕----偏头痛-----头晕/眩晕青少年-----青中年-----老年(更年期后)前庭性偏头痛(Vestibularmigraine,VM)内容概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究VM诊断标准的变迁VM在最新的国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)中作为一种新的分类被单独列出，删除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的诊断标准。而在Barany学会头痛分类中，除了VM，还保留了很可能的VM的诊断标准。2012年Barany学会与国际头痛协会共识文件2013年最新的ICHD-3头痛诊断标准诊断标准VMICHD-32012年共识ProbableVMVestibularmigraineA.至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min~72h；B.既往或目前存在符合ICHD标准的伴或不伴先兆的偏头痛；C.50%的前庭发作时伴有至少一项偏头痛性症状：①头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；②畏声及畏光；③视觉先兆；D.难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。ProbablevestibularmigraineA.至少5次中重度的前庭症状发作,持续5min~72h；B.前庭性偏头痛的诊断条件B和C中仅符合一项(偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状)；C.难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。内容概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因头痛的治疗偏头痛的防治发作时的治疗止吐剂非甾体类抗炎药(NSAIDs)、中药(头痛宁胶囊)曲坦类药物紧急治疗：乙酰水杨酸(iv)、类固醇预防性治疗受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林中药(头痛宁胶囊)中国第一个解除头痛具有独立知识产权专利中成药头痛宁胶囊治疗偏头痛随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验项目总负责人于生元教授申办方陕西步长制药有限公司合同研究组织北京国信泽鼎国际医药科技有限公司数据管理单位北京思瑞森国际医药科技有限公司统计分析单位北京大学临床研究所方案介绍试验目的试验设计样本大小方法疗程评价头痛宁胶囊治疗偏头痛的有效性和安全性随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验400例，试验组200例，对照组200例试验组服用头痛宁胶囊对照组服用头痛宁胶囊模拟剂。导入期4周，疗程为4周，随访4周头痛宁胶囊临床试验项目研究进度2013.10.12召开研究者会2014.01.142014.05~2014.092014.06.062014.11.30获得组长单位伦理批件院内启动时间首例入组成功入组200例，为总样本量的50%总体病例情况组别脱落数脱落率(%)P值剔除数剔除率(%)P值A组42.000.25973.500.175B组94.5021.00合计133.2592.25FAS集：A组200例，B组200例；PPS集：A组189例，B组189例；SS集：A组200例，B组200例2016年3月26日揭盲，A组为头痛宁胶囊治疗组，B组为安慰剂对照组脱落剔除原因•失访（11例，剔除出PPS）•违背入选排除标准（6例，其中超出年龄范围1例，发病年龄大于50岁，血小板低2例，剔除PPS）•使用养血清脑活血止痛的禁忌用药（1例，剔除PPS）•违背方试验方案（3例，剔除PPS）•依从性差（1例74.7%，剔除PPS）数据集情况A组-头痛宁组B组-安慰剂对照组头痛疗效评价指标33主要疗效指标（1）应答率(PPS)以随访时疼痛发作频率或疼痛发作天数较基线期减少≥50%定义为应答P0.001P0.001A组-头痛宁组B组-安慰剂对照组主要疗效指标（2）头痛每月发作次数（次）（PPS）A组B组P值基线-治疗期(Mean(SD))2.42(1.51)0.54(1.47)0.001基线-治疗后1月(Mean(SD))2.87(1.59)0.68(1.58)0.001A组-头痛宁组B组-安慰剂对照组主要疗效指标（3）每月头痛日数（d）(PPS)A组B组P值基线-治疗期(Mean(SD))3.71(2.55)0.67(2.47)0.001基线-治疗后1月(Mean(SD))4.29(2.75)0.91(2.68)0.001A组-头痛宁组B组-安慰剂对照组主要疗效指标（4）每月平均头痛持续时间（h）(PPS)A组B组P值基线-治疗期(Mean(SD))4.29(5.27)0.21(5.63)0.001基线-治疗后1月(Mean(SD))5.82(5.66)0.24(5.75)0.001A组-头痛宁组B组-安慰剂对照组主要疗效指标（5）每月平均头痛程度效果(PPS)基线治疗期治疗后1个月A组B组A组B组A组B组无头痛发作n(%)0(0.00%)0(0.00%)0(0.00%)1(0.53%)4(2.12%)2(1.06%)轻微头痛n(%)6(3.17%)8(4.23%)9(4.76%)8(4.23%)20(10.58%)6(3.17%)中度头痛n(%)17(8.99%)49(25.93%)98(51.85%)55(29.10%)137(72.49%)70(37.04%)严重头痛n(%)166(87.83%)132(69.84%)82(43.39%)125(66.14%)28(14.81%)111(58.73%)合计(缺失)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)统计量13.106CMH检验13.081CMH检验62.797CMH检验P值0.0010.0010.001A组-头痛宁组B组-安慰剂对照组注：图标展示严重头痛程度患者占的比例主要疗效指标（5）每月平均头痛程度效果(PPS)A组-头痛宁组B组-安慰剂对照组主要疗效指标（6）HIT-6量表评分(PPS)A组B组P值基线-治疗期(Mean(SD))11.31(8.26)1.37(4.26)0.001基线-治疗后1月(Mean(SD))13.97(8.34)1.85(5.16)0.001A组-头痛宁组B组-安慰剂对照组次要疗效指标（1）发作间隔时间（d）(PPS)A组-头痛宁组B组-安慰剂对照组次要疗效指标（2）发作伴随症状评分(PPS)A组-头痛宁组B组-安慰剂对照组头痛宁组对照组项目例次人数百分率例次人数百分率P值不良事件242311.50%20199.50%0.625与研究药物相关不良事件110.50%210.50%1.000严重不良事件000.00%000.00%-与研究药物相关的严重不良事件000.00%000.00%-导致脱落的不良事件000.00%000.00%-药物安全性评估研究过程中没有出现明显与药物有关的血常规、尿常规、心电图改变。其中与试验药物头痛宁胶囊有关的不良事件发生1次，为总胆红素升高，严重程度为轻，未采取措施即自行缓解，判定为与研究药物可能有关；研究期间未发生严重不良事件、与研究药物相关的严重不良事件及导致脱落的不良事件。结论：010203头痛宁胶囊与对照组安慰剂相比，能显著减少偏头痛患者的头痛发作次数、日数，并能减少头痛发作持续时间，降低头痛严重程度，且在停药后4周能够维持疗效。头痛宁胶囊治疗偏头痛应答率，治疗期为73.54%，随访期为88.89%，与对照组相比差异极显著，说明头痛宁胶囊具有确切的缓解偏头痛发作以及预防偏头痛发生的作用。通过《头痛影响测定-6》量表证明，头痛宁胶囊能有效降低偏头痛患者头痛发作对生活质量的影响，提高患者的生活质量。研究结论内容概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究鉴别诊断原发性头痛连续性偏侧颅痛(HC)丛集性头痛丛集性偏头痛新发每日持续性头痛(NDPH)枕神经痛紧张型头痛…继发性头痛脑血管病肿瘤放疗后卒中样偏头痛发作(SMART)综合征感染脑脊液压力异常癫痫青光眼精神因素…颈动脉夹层（CAD）1.除颈部疼痛外，可有偏头痛样发作；20%的患者可出现雷击样疼痛发作；2.ICAD者在症状和体征前4天即可头痛，91%的ICAD患者为同侧额颞区、下颚、耳部刺痛；3.25%患者出现Horner综合征；4.椎动脉夹层（VAD）在症状和体征14.5小时前即可出现头痛和颈部疼痛症状(3.7%);5.VAD典型表现为同侧枕部压力性或搏动性疼痛，也可为双侧；6.CAD和VAD很少伴有恶心、呕吐、畏光畏声等偏头痛样特征。椎动脉夹层眩晕、复视、头痛6天，言语含混、饮水呛、四肢无力3天双侧椎动脉夹层：鸵鸟征32岁男性，指挥交响乐后颈部痛，T1WI压脂像JStrokeCerebrovascDis,2012，21(8)903.e1-903.e2颞动脉炎(temporalarteritis,TA)临床表现年龄大于50岁新发头痛患者需考虑TA可能；老年女性多见，70岁发生率约29.6/100,000/年；72%患者头痛是最常见的，33%患者头痛为首发症状疼痛性质为搏动性或刺痛性，为急性或亚急性起病，可为持续性或间歇性，疼痛程度不等，可位于头部任何部位。内容概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究邱峰,黄鑫,…,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.前庭性偏头痛临床研究目的分析综合医院神经内科门诊以及住院的前庭性偏头痛(VM)患者的症候特点，以减少临床误诊和漏诊。方法连续收集海军总医院神经内科诊断的226例VM患者的临床资料，根据病史、临床症状和体征、相应的辅助检查结果，分析本组患者的临床症候。邱峰,黄鑫,…,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.前庭性偏头痛临床研究结果平均就诊年龄51.7岁，男、女性别比为1:1.48；97.3%的患者眩晕发作时有共同的伴随症状，包括畏光、畏声、喜静、心烦、不敢睁眼、视觉症候等每次发作持续时间：数十秒至数天不等。邱峰,黄鑫,…,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.前庭