慢性阻塞性肺病(COPD)营养支持治疗

慢性阻塞性肺病（COPD）“营养支持治疗”疾病治疗与康复中一个需要关注的问题丢失30%～40%体重时就存在生命危险慢性病疾病相关营养不良老年化的器官功能衰退分年龄组疾病别慢性病患病率（‰）Ref:卫生部统计信息中心：国家卫生服务研究年龄是慢病患病率最主要的影响因素之一，随着年龄的增长各种慢病患病率均呈上升趋势慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相关营养不良相交叉，延迟疾病恢复、使疾病的治疗更加复杂并降低生活质量主要内容哪些病人需要营养支持并获得收益如何更好的实施肠内营养支持营养不良的发生机制与营养需求COPD患者营养状况及营养不良的危害体重指数(BMI)18.5kg／m2或体重下降且至少负荷低BMI（年龄特异性）或低FFMI（性别特异性）二者之一COPD患者体重降低者约占20%-60%左右肺气肿患者肺功能减退和营养状态的恶化相平行FEV11.49L者其体重相当于标准体重的97%FEV1在0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91%FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%COPD营养不良的界定ESPEN2015COPD患者普遍存在营养障碍COPD患者营养状况肌肉萎缩肌肉萎缩定义为：非脂肪组织指数（FFMI）男性16kg/m2,女性15kg/m2发生率：GOLD分期：2～3期25%，4期35%最近的研究显示,不考虑脂肪组织，FFMI是COPD死亡率的独立预测因子BMI的局限性法国一项300例COPD门诊患者的横断面研究发现：17%患者BMI20kg/m2，但38%患者存在去脂体重下降BMI无法判断脱水与水分过多，如肺心病患者水钠潴留，体重不降反升，这时只看BMI掩盖去脂体重下降实际情况BMI下降不明显的COPD患者也可以存在机体构成的变化,表现为肌肉蛋白分解、骨骼肌纤维重新分布、肌肉氧化能力降低等明显限制了运动耐力ESPENGuidlineonEnteralNutrition：CardiologyandPulmonology（2006）COPD患者体质量降低的构成？人体成分测量有助于区分脂肪及去脂体重，并区分水分过多与脱水情况营养不良对呼吸系统的影响呼吸中枢：通气驱动呼吸肌的结构和功能肺的防御机能营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响肺部感染↑肺表面活性物质减少细胞免疫机能↓呼吸肌纤维体积↓呼吸肌力↓损害呼吸道上皮细胞再生↑呼吸肌疲劳↓通气驱动力大脑功能损害营养不良导致焦虑、抑郁评分升高在营养状态改善后评分逐渐降低心脏功能受损心脏容量与体重成比例下降，致低心排量、心动过缓、低血压严重衰竭的病人可有外周循环衰竭胃肠道屏障功能障碍肠粘膜细胞萎缩、绒毛体积、腺体体积与数量均下降脂肪、双糖、葡萄糖吸收不良肾血流量和肾小球率过滤下降体温调节功能受损，易出现低体温免疫功能受损伤口愈合延迟营养不良对生理功能的影响损害细胞免疫和对感染抵抗力，包括T细胞和整个补体系统COPD患者营养缺乏发生的机制1534食物摄入量不足2营养物质和必需营养素的摄入减少抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食炎性介质、缺氧、焦虑等因素引起机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态。能量消耗和尿氮排出量显著增加分解代谢增加能量消耗增加气道阻力增加、胸肺有效顺应性减低，呼吸功和氧耗量增加、分解代谢亢进内分泌改变、糖皮质激素、Β受体兴奋剂的应用,使蛋白质的合成与降解的平衡遭到破坏,引起蛋白质特别是肌肉蛋白的丢失蛋白质合成受抑其他因素适应调节机制认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生主要内容哪些病人需要营养支持并获得收益如何更好的实施肠内营养支持营养不良的发生机制与营养需求COPD患者营养状况及营养不良的危害营养不良需要判断并得到合理有效治疗2009年ESPEN的概念与定义（1）因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。以营养不足常见，通常为蛋白质-能量营养不良症。营养不良与营养风险是指因营养因素对患者临床结局（感染有关并发症、住院日等）发生不良影响的风险。而不是出现营养不良的风险由经过专业培训人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划其目的确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效支持疗效营养评估：NutritionalAssessment2009年ESPEN的概念与定义（2）营养风险筛查：NutritionalScreening快速、简便的评估营养风险方法，其目的是判断或者是否需要制订营养计划，给予营养支持营养不良通用筛查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)适用于社区，因功能受损所致的营养不足微营养评定法简表(MiniNutritionalAssessment-shortform，MNA-SF)适用于老年/社区营养风险筛查(NutritionalRiskScreening,NRS2002)基于128个RCT的循证，2003发表适用于住院患者（第一次将营养筛查和患者预后联系起来）目前常用的筛查工具ESPEN2015营养风险评分方法-NR2002营养不良状况疾病严重程度0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食是正常需求的50-75%1分轻度髋关节骨折、慢性性疾病（如肝硬化、COPD、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足2分中度2个月内体重丢失5%或BMI18.5-20.5同时一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分中度比较大的腹部手术、脑卒中、严重肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足3分重度1个月内体重丢失5%或BMI18.5同时一般状况差或前一周饮食是正常需求的0-25%3分重度颅脑损伤、骨髓移植、ICU病人靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）年龄：≥70岁者加1分。三部分评分相加，总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始制订营养计划并实施营养治疗；总分3分，应每周用此法复查其营养风险。推荐意见：临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册2008）NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础、简便、医患有沟通（A）在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后，是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据（A）营养风险的概念有两方面内涵:-有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大；-有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会评价指标：体重下降，BMI降低，去脂体重指数（FFMI）下降虽然约1/3以上的COPD患者存在体重的下降以及低体重的现象，但BMI在判断COPD患者营养状况时存在局限性有研究显示即使BMI正常或增高的患者，仍存在着FFM的耗竭主要内容哪些病人需要营养支持并获得收益如何更好的实施肠内营养支持临床营养治疗与营养处方设计主要内容营养不良危害与COPD患者营养不良发生机制相关的基础营养学知识一、什么是营养：消化吸收摄取代谢利用什么是食物是生命的物质基础人体所需能量和营养素都是通过食物而获得的同时也提供色、香、味等满足食欲和感官需求的物质营养素概念是指食物中含有的人体所需的各种有效成分营养素的2个必须性①维持生命和机体正常生理活动所必需②必需从外界(食物)获取1、概念：是人体摄取、消化吸收、代谢利用食物或营养素，以维持生命活动的生物化学过程营养素食物宏量营养素水溶性维生素脂类2、营养素基本分类其他膳食成分微量营养素蛋白质碳水化合物维生素植物化合物水矿物质脂溶性维生素常量元素微量元素营养素功能供给能量构成机体组织调节生理功能营养素的供给要充足、平衡膳食纤维营养治疗不单只是单纯增加或补充某些营养素，而是在疾病状态下对机体生化代谢的调整过程营养治疗三大原则：个性化、阶段性和动态调整不同个体、不同疾病、疾病不同阶段营养支持策略和方法不同摄取障碍组织器官对营养物质代谢利用障碍1、疾病可从不同环节干扰营养代谢这一生物化学过程，导致相应紊乱消化、吸收障碍丢失增加二、营养治疗概念2、营养治疗营养治疗二个基本原则（1）提供全面、适量的营养底物，以满足患者的营养需要，并符合疾病代谢特点，防止因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能（2）避免因过量的营养供给而加重机体各器官组织和功能的损害营养治疗肠内营养（EN）营养治疗概念：运用营养药理、免疫营养、代谢调理、代谢支持、营养支持的理论，根据人体生理、病理改变和疾病状态下不同时期的代谢特点为患者提供的能量和各种营养素、并通过适宜的途径供给以，达到调理机体代谢、改善营养状态、增强抵抗力、促进康复目的肠外营养（PN）管饲营养支持基本膳食口服营养补充（ONS）《COPD医学营养治疗指南》美国营养师协会（2008年）四个需要量热量、蛋白质（氮）、微量营养素、液体三个比例一个原则中链脂肪乳/长链脂肪乳芳香族氨基酸/支链氨基酸个体化糖/脂肪供热比、热量/氮、糖/胰岛素二个选择三、营养处方制定原则与的主要内容COPD患者的能量平衡与氮平衡紧密关联能量需要确定方法代谢车间接能量测定法测定使用能量公式估算需要量COPD患者能量需求：不同阶段，不同目标1病情稳定营养状况良好病人=1.33×REE2病情稳定伴有营养不良的病人=1.5×REE43肥胖的COPD患者=1.0～1.1×REE机械通气患者，急性应激期20～25kcal/kg.d应激代谢稳定后适当增加至30～35kcal/kg.d•男性REE=66.47+（13.75×体重）+（5×身高）-（6.67×年龄）•女性REE=655.1+（9.56×体重）+（1.85×身高）-（4.67×年龄））《实用临床营养学》2006年2月吴国豪充足蛋白质充足蛋白质是保持和恢复肺功能级肌肉强度、增强免疫功能所必需的1.2～1.7g/kg.d蛋白质供热比15～20%适宜的呼吸商对蛋白质、脂肪、碳水化合物、水的需求取决于病情的严重程度、营养状态、其他伴随疾病、氧疗与药物治疗及急性体液量波动等因素，同样遵循个性化的原则宏量营养素COPD病人的临床营养治疗美国饮食协会2010脂肪供热比：30～45%碳水化合物供热比40～50%对于存在气体交换障碍的病人，应避免过度喂养而导致的二氧化碳产生过多文字内容文字内容分类建议证据级别适应症COPD患者从EN中收益的证据有限EN配合运动锻炼和促合成代谢药物治疗可能会改变营养状态和机体功能B应用优先选择少量多次的ONS，可以避免餐后呼吸困难和饱腹感，改善依从性B配方类型与标准化高蛋白或高能量ONS相比，COPD特异性低碳水化合物高脂肪的ONS对于稳定期COPD患者无额外益处BESPEN肠内营养指南：心脏病与肺部疾病COPD主要内容哪些病人需要营养支持并获得收益如何更好的实施肠内营养支持营养不良的发生机制与营养需求COPD患者营养状况及营养不良的危害1、COPD患者临床营养治疗的四个阶段普通膳食注意膳食结构的均衡基本饮食给予ONS强化营养密度增加能量摄入肠内营养支持在避免误吸前提下，输入胃肠道位置越高越好联合PN支持，补充肠内不足部分EN喂养量达到总能量的30%可以有效保护肠道粘膜屏障功能稳定期食物摄入充足饮食量小于需要量50%，非脂肪组织消耗经口摄食严重障碍有营养支持适应症肠内喂养受限1234营养支持的适应证存在营养不良风险或营养不良，或预计患者不能进食时间7天预计口服摄入量不足需要量的60%，且7天营养摄入不足，营养摄入不足导致近期体重下降5%的患者，应结合临床考虑有无营养支持指征营养治疗之----口服营养补充（ONS）ONS是一种包括宏量营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）的多种营养成分的混合配方。属肠内营养支持范畴中的一类ONS营养补充剂易于购得、两餐之间易于消化，且不大需要