慢性阻塞性肺病稳定期不同证型与分级、病程等相关性研究幻灯

403例慢性阻塞性肺病稳定期患者不同证型与分级、病程等相关性研究专业：中西医结合临床研究方向：COPD防治研究研究生：乐永红导师：杨承芝副教授李风森教授•慢性阻塞性肺疾病（ChronicObjectivePulmonaryDisease，COPD,简称慢阻肺）是一种非常普遍的慢性呼吸系统疾病。是指气流受限不完全可逆，呈进行性加重，严重影响患者的劳动能力和生活质量，是一种可以预防和可以治疗的疾病，具有某些显著的肺外效应，可能与患者个体的严重程度有关。•COPD已成为一种严重威胁患者生命，国民经济负担沉重的一种疾病。•COPD稳定期症状虽相对较轻，但气流受限的特点持续存在，如不作有效治疗，其长期作用必然导致肺功能的进行性恶化。而中医药对稳定期的治疗有一定优势。强调扶正固本治疗，认为在COPD的稳定期，更能发挥中医固本治疗的特色。因此，COPD稳定期的治疗成为COPD管理的重中之重。然而，目前中医在COPD稳定期的辨证分型无统一标准，其治疗尚无一定标准。•因此，本课题旨在探讨COPD稳定期不同中医证型与分级、病程等因素之间的关系，为COPD稳定期中医证型规律的研究和防治提供一定参考依据。资料与方法•1.临床资料•1.1病例选择情况•2009年1月至2010年1月在新疆医科大学附属中医医院呼吸科门诊按时间顺序连续收集符合纳入及排除标准的慢性阻塞性肺病稳定期患者403例，其中男性295例，女性108例；年龄在27～87岁，病程有3年～50年不等。•1.2病例诊断标准•1.2.1西医诊断和分级标准：•根据美国国立心肺血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO）2003年重新修订的“慢性阻塞性肺疾病全球创议”（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD）分级标准和我国《慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南（2007年修订版）》制定。•1.2.2疾病分级标准•根据肺功能有COPD严重性分为4级。•1.2.3COPD稳定期标准：•经治疗后，患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。从急性期到稳定期大约需要一月左右。•1.2.4中医诊断和分型标准：•1.2.4.1根据国家卫生部药政局关于《中药新药临床研究指导原则》及《中医虚证辨证参考标准》、《中医内科学》、《中医诊断学》等教材有关内容，拟订诊断（辨证）标准。•（1）肺虚型（2）肺脾两虚型•（3）肺肾两虚型（4）肺脾肾俱虚型•1.2.4.中医舌瘀标准•凡舌质暗、紫暗、舌下青筋显露或舌有瘀点、瘀斑者统称为舌瘀。•1.3病例选择标准•1.3.1纳入标准•符合COPD的诊断标准，年龄在27岁—87岁，中医辨证诊断经两名副主任医师进行诊断并意见一致者。•1.3.2排除标准•①合并支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化、肺肿瘤、肺结核、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等其他引起慢性咳嗽或气流受限的呼吸系统疾病；•②诊断为慢性支气管炎或肺气肿但无气流受限表现者；•③合并其他严重心脏疾患、内分泌疾病、自身免疫性或慢性消耗性疾病者；•④合并肝、肾和造血系统等严重原发病及精神病患者。•1.4质量控制•请呼吸科两位副高以上职称（含副高职称）的临床中医师按照病例纳入标准客观填写COPD稳定期患者的一般情况、病程、吸烟史、药物过敏情况、家族遗传史、诱发因素、合并过敏性疾病，高血压等其他疾病，临床症状及加重时间及与本研究有关的其他内容，根据COPD稳定期患者的临床表现、舌苔、脉象进行中医辨证分型，并进行宣传教育，研究前征得患者或家属同意。收集到的资料由专人保管并录入微机。•2.方法•2.1调查方法及内容•当面询问患者一般情况、病史、吸烟史、既往用药情况、药物过敏史、遗传因素、合并过敏性疾病、发病诱因、主要临床表现、中医四诊情况、肺功能、进行体格检查，收集既往相关检查资料，中医证型等内容。•2.2统计方法•应用SPSS16.0统计软件进行数据分析结果一般临床资料情况性别病例数构成比（%）男性29573.2女性10826.8合计403100COPD稳定期年龄与性别构成•年龄构成情况：403例患者中，最大年龄82岁，最小年龄48岁。其中50岁以下患者31例，占发病总人数的7.69%；50～59岁年龄段患者71例，占总人数的17.62%；60～69岁年龄段患者122例，占总人数的30.27%；70～79岁年龄段114例，占总人数的28.29%；80岁以上患者65例，占总人数的16.13%；研究对象主要集中在60～69岁之间。0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%~5050~5960~6970~7980~男性%女性%COPD稳定期中医证型分布•COPD稳定期中医证型情况：肺虚证87例（21.59%），肺脾两虚108例（26.8%），肺肾两虚160例（39.7%），肺脾肾俱虚48例（11.91%）。可见稳定期患者以肺肾两虚型居多，其次肺脾两虚＞肺虚＞肺脾肾俱虚肺脾两虚26.8%肺肾两虚39.7%肺脾肾俱虚11.91%肺虚21.59%肺虚肺脾两虚肺肾两虚肺脾肾俱虚COPD不同证型与病程的关系•证型与病程关系：＜5年证型以肺虚型居多，占53%、肺脾两虚型次之，占18.2%，5--10年患者以肺脾两虚居多，占57.4%，肺虚证次之占27.7%，10--20年病程中以肺肾两虚型居多，占80.9%及41.4%，≥20年以肺脾肾俱虚居多，占39.1%，肺肾两虚次之，占26.1%。随着病程逐渐延长，证型则从肺虚→肺脾两虚→肺肾两虚→肺脾肾俱虚发展；02060801005~10~15~≥20年肺虚肺脾两虚肺肾两虚肺脾肾俱虚40COPD分级与证型的关系•COPD分级与证型之间的关系:COPD肺功能I级以肺虚型居多，占37例（50.7%），II级以肺脾两虚居多，占63例（56.3%），III级以肺肾两虚居多，占124例（74.7%），IV级以肺脾肾俱虚居多，占25例（48.1%）。随着病情的加重，证型也从肺虚→肺脾两虚→肺肾两虚→肺脾肾俱虚过渡。020406080100ⅠⅡⅢⅣ肺功能分级肺虚肺脾两虚肺肾两虚肺脾肾俱虚COPD不同证型与血瘀（舌瘀）关系•COPD不同证型与血瘀（舌瘀）关系：表6显示，403例患者中舌质有血瘀征象者共309人，占总人数76.7%。从表6可以看出，肺虚证中舌瘀43例（49.4%），肺脾两虚中75例（69.4%），肺肾两虚中146例（91.3%），肺脾肾俱虚中45例（93.8%），说明从肺虚证→肺脾两虚→肺肾两虚→肺脾肾俱虚证，舌瘀所占比例逐渐增加.020406080100肺虚肺脾两虚肺肾两虚肺脾肾俱虚有无COPD不同证型的舌瘀情况•COPD不同证型的舌瘀情况，χ2=30.174，P=0.000，提示不同证型COPD患者瘀血程度有统计学差异（P＜0.05），且经Spearman's相关检验，r=0.245，P=0.000，提示COPD中医证型与舌瘀程度存在相关性。从肺虚→肺脾两虚→肺肾两虚→肺脾肾俱虚，舌质显示瘀象的比例逐渐升高，且各型间有统计学差异（P＜0.05），且随病情进展，舌瘀程度逐渐加重.010203040506070肺虚肺脾两虚肺肾两虚肺脾肾俱虚舌暗紫暗兼瘀点、瘀斑不同证型COPD与痰浊相关指标之间的关系•χ2=3.291，P=0.349，提示不同证型COPD的痰浊程度无统计学差异（P0.05），即从肺虚→肺脾两虚→肺肾两虚→肺脾肾俱虚，舌苔显示痰湿或痰热的比例基本相同，且各型间无差别。010203040506070肺虚肺脾两虚肺肾两虚肺脾肾俱虚有无COPD分级与病程关系•COPD分级与病程的关系:＜5年病程患者I级居多，共32例（48.5%）；＞5年、＜10年病程患者II级最多，占49例（52.1%）；≥10年三个病程阶段患者III级最多，分别占61例（55.5%）、53例（60.9%）及21例（45.7%），其次是IV级患者，可以得出病程越长，COPD级别越高。010203040506070＜55～10～15～≥20COPD分级ICOPD分级IICOPD分级IIICOPD分级IV讨论•1.中医对慢性阻塞性肺病的认识•《医旨绪余》:“今之喘逆，由火热而息急也，或六淫所伤，七情所感，或脾肾俱虚，或脾湿肿满，或木脏气虚，或瘀血伤滞，皆所以致之。”•丹溪曰:“喘急者，气为火所郁而为，痰在肺胃间也。有痰者，有火炎者，有阴虚自小腹下起而上逆者，有气虚而致气短者，有水气乘肺者，有肺虚挟寒而喘者，有肺实挟热而喘者，有惊忧气郁肺胀而喘者，有胃络不和而喘者，有肾气虚损而喘者。虽然，未有不由痰火内郁，风寒外束而致之者也。”•窦材在《扁鹊心书》中说:“老人脾虚则气逆冲上逼肺，令人动作便喘……。”•近年来对慢阻肺的病因病机研究，主要集中在痰、瘀、虚三个方面，痰和瘀既是疾病过程中产生的重要病理产物，又是导致疾病发生、发展的重要病理因素，而虚则是疾病发生的内因。•2．本研究中对COPD稳定期证型分析•2.1稳定期证型分布特点•稳定期是一个以本虚为主的时期，这个时期，患者咳、痰、喘的症状虽然较急性期有明显的减轻，但是却持续存在。本研究中，COPD稳定期中医证型中构成比显示：肺虚证占21.59%，肺脾两虚占26.8%，肺肾两虚占39.7%，肺脾肾俱虚11.91%。由此可以得出，稳定期患者以肺肾两虚型居多，其次肺脾两虚＞肺虚＞肺脾肾俱虚。2.2稳定期证型与病程的关系本研究显示，＜5年证型以肺虚型居多，占53%、肺脾两虚型次之，占18.2%，＞5年、＜10年以肺脾两虚居多，占57.4%，肺虚证次之占27.7%，＞10年、＜20年两阶段病程中以肺肾两虚型居多，分别占80.9%及41.4%，≥20年以肺脾肾俱虚居多，占39.1%，肺肾两虚次之，占26.1%，（表4）。由此可以认为从肺虚→肺脾两虚→肺肾两虚→肺脾肾俱虚，病程逐渐延长，这种病程与证型的关系说明了从肺虚→肺脾两虚→肺肾两虚→肺脾肾俱虚是一个疾病逐渐发展演变的过程，体现了中医脏腑传变理论的正确性，并可成为临床稳定期辨证分型论治的一个参考。•2.3不同证型与痰瘀的关系•从研究中发现，403例患者中舌质有血瘀征象者共309人，占总人数76.7%。从表6可以看出，肺虚证中舌瘀占49.4%，肺脾两虚中占69.4%，肺肾两虚中占91.3%，肺脾肾俱虚中占93.8%，说明从肺虚证→肺脾两虚→肺肾两虚→肺脾肾俱虚证，舌瘀所占比例逐渐增加。可见血瘀贯穿COPD始终，是COPD病程中的必然病理，并且从肺虚到肺脾肾俱虚，肺脾两虚证以舌质紫暗居多，占39例（52.0%），肺肾两虚及肺脾肾俱虚以舌质暗或紫暗兼瘀点、瘀斑居多，分别占55例（37.7%）及16例（50%），即从肺虚→肺脾两虚→肺肾两虚→肺脾肾俱虚，随病情进展，舌瘀程度逐渐加重。由此认为，血瘀是COPD加重过程的一个重要指标。•2.4COPD与痰瘀关系的研究•从研究中发现，慢性阻塞性肺疾病从肺虚到肺脾肾俱虚的过程，或多或少的均存在血瘀表现。从肺虚到肺脾肾俱虚，均有一定比例的患者舌质表现为暗、紫暗、甚至瘀点、瘀斑。可见血瘀贯穿COPD始终，是COPD病程中的必然病理。并且从肺虚到肺脾肾俱虚，患者舌瘀征象加重，由此认为，血瘀是COPD加重过程的一个重要病理因素。•403例患者中有206人舌苔腻，占总人数68.7%，提示各证型患者中部分人存在痰浊证，且不同证型的痰浊比例无统计学差异（P＞0.05），认为各证型中痰浊比例无差别，即随证型逐渐加重，痰浊比例无明显变化。由此可以认为痰浊亦可出现于疾病发展的各个阶段，且常与血瘀共同致病。•血瘀是慢性阻塞性肺病病程中的必然病理。中医学认为，血液流行不止，环周不休有赖于气的推动，有赖于阳气的温煦。气虚或气机郁滞或阳失温煦，均可导致血瘀。慢阻肺时可从多方面导致瘀血发生。久咳伤肺，肺气亏虚，气为血帅，气虚则血行无力而致瘀；心主血脉，肺朝百脉，肺助心主治节，调节血液循环。外邪闭肺或痰郁阻肺，皆可使肺失宣降，不能助心治节，因而形成瘀血。久病脾肾阳虚，甚至累及心阳，不能温煦经脉或鼓动