各类抗菌药物合理使用(2011年11月)

LOGO抗菌药物临床合理使用绵竹市人民医院临床药师陈斌小结合理用药安全（保障患者用药安全及减少细菌耐药性）有效（选择抗菌药物能否有效覆盖病原菌、是否能达到有效的组织浓度）经济（是否能降低医药费用和住院时间）合理(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理——关于抗菌药物1929年:弗来明发现青霉素。1940年:弗劳雷分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗的新纪元。1950年:链霉囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素。60年代:1959年英国Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6—氨基青霉烷酸(6--APA)成功。半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。70年代:头孢菌素迅速发展，半合成青霉素推出酰脲类青霉素。80年代:第三代头孢菌素类、单环类、B-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起。90年代--现在:针对细菌耐药性开发新品种越来越多。backgroundinformation抗菌药物的滥用问题越来越严重WHO资料我国住院患者的抗生素使用率高达80％广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于30％的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散。绵竹市医院院感培训课件backgroundinformation抗菌药物的滥用问题越来越严重尽管新的抗菌药物不断出现并应用于临床--感染性疾病总的死亡率增加39%--呼吸道感染的死亡率增加20%--败血症的死亡率增加83%绵竹市医院院感培训课件抗菌药物临床应用相关文件2004.11卫生部颁布的第一个有关药物使用方面的指导原则《抗菌药物临床应用指导原则》2008.3卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医政发〔2008〕48号2009.3卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(同时废止48号文)卫办医政发〔2009〕38号绵竹市医院院感培训课件《抗菌药物临床应用指导原则》共分四部分：一、抗菌药物临床应用的基本原则（必须遵循）二、抗菌药物临床应用的管理分级管理（必须遵循）三、各类抗菌药物的适应证和注意事项（供参考）四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（供参考）绵竹市医院院感培训课件第一部分抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。绵竹市医院院感培训课件基本概念抗菌素是一种具有杀灭或抑制细菌生长的药物。天然抗菌素是微生物的代谢产物，其中有一些是肽。抗菌素是细菌、真菌等微生物在生长过程中为了生存竞争需要而产生的化学物质，这种物质可保证其自身生存，同时还可杀灭或抑制其它细菌。抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。一、β内酰胺类抗生素β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。ClicktoedittextstylesEdityourcompanyslogan青霉素类本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。•青霉素（PenicillinG,Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长效西林）的特点：•①窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；•②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金葡菌和表葡菌对其普遍耐药；•③肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；•④变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；苯唑氯唑氟氯双氯唑血浓度(mg/l)16.7181823蛋白结合率(%)93949597半衰期(hr)11.51.82抗菌活性11：1.51：1.81：2组织浓度较高者体液(除外腹水、痰、胎盘)胸水、骨、关节、胎盘、乳汁均衡骨、关节、胎盘耐酶青霉素类药物间比较广谱青霉素1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素和羟氨苄青霉素的特点：•①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效•②对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素、哌拉西林、替卡西林和呋苄青霉素等的特点：•①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；②抗菌活性比较：哌拉西林＞呋苄青霉素＞替卡西林＞羧苄青霉素，羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症③替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30%～50%；•④哌拉西林与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。青霉素类药物的共同特点：①繁殖期杀菌剂②作用于敏感菌细胞壁，抑制其合成，其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。③较易引起变态反应，常规做皮试（除了少数口服青霉素制剂外）。④易被β-内酰胺酶所水解、灭活。⑤临床常用青霉素类药物的抗菌活性。耐药性青霉素类产生耐药性主要有三种机制：①细菌产生β内酰胺酶，使青霉素类水解灭活；②细菌体内青霉素类作用靶位-青霉素结合蛋白发生改变，致药物不能与之结合而产生抗菌作用；③细菌细胞壁对青霉素类的渗透性减低。（第一种机制最常见、最重要）不良反应1、过敏反应（过敏性休克）立即给予0.1%肾上腺素0.5~1ml，并辅以其他抗休克治疗。2、毒性反应（少见周围神经炎）大剂量青霉素钠盐可能导致高血钠症、低血钾症，钾盐不可快速静滴，以免引起心脏停搏.3、菌群失调、二重感染长期、大剂量青霉素可引起菌群失调或其他耐药菌所致的二重感染。2．头孢菌素类头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢丙烯(口服）++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑、头孢克肟(口服）++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+++++++AMPc酶+部分ESBLs菌G—菌耐青霉素酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其它头孢噻吩++++中中高中单用低体内代谢头孢噻啶++++++不耐低低明显入CSF,毒性大,已不用头孢氨苄+～+++耐低低低头孢唑林+++++耐高高轻度含钠头孢拉定+++耐低低低无钠头孢硫脒++++耐高低用于抗肠球菌基本概念血浆蛋白结合率：药物与血浆蛋白结合的程度，即血液中与蛋白结合的药物占总药量的百分数。两种形式：结合型和游离型（1）暂时失去药理活性。（2）体积增大，不易通过血管壁，暂时“储存”于血液中。具有饱和性与可逆性、结合物无活性、有竞争置换现象。（结合率高：华法林、地西泮、水杨酸、普萘洛尔、苯海拉明、丙吡胺）某些病理情况下，血浆蛋白过少（如肝硬化、慢性肾炎）、变质（如尿毒症）→药物与血浆蛋白结合减少→毒性反应。有些药物在老年人中呈现较强的药理效应，与老年人的血浆蛋白减少有关。肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌的分类表：埃希菌属志贺菌属爱德华菌属沙门菌属枸橼酸菌属克雷伯菌属肠杆菌属哈夫尼亚菌属沙雷菌属变形菌属普鲁菲登菌属多源杆菌属莫根菌属耶尔森菌属克鲁菌属欧文菌属布丘菌属西地西菌属爱文菌属塔特姆菌属拉恩菌属米勒菌属勒克菌属勒米诺菌属病原微生物类别分离株数构成比病原微生物类别分离株数构成比（%）革兰阳性需氧菌38627.95%其它282.0%革兰阴性需氧菌85161.62%真菌1168.4%合计1381100.00排列序号所有病原体（n=1237）G-需氧杆菌(n=851)G+需氧球菌(n=386)名称检出数构成比名称检出数构成比名称检出数构成比1大肠埃希氏菌22216%大肠埃希氏菌22226%表皮葡萄球菌8221%2肺炎克雷伯菌15511%肺炎克雷伯菌15518%金葡萄球菌7720%3铜绿假单胞菌917%铜绿假单胞菌9111%肺炎链球菌5414%4表皮葡萄球菌826%阴沟肠杆菌728%溶血葡萄球菌287%5金葡萄球菌776%鲍氏不动杆菌728%粪肠球菌267%6阴沟肠杆菌725%洛非不动杆菌243%屎肠球菌215%7鲍氏不动杆菌725%产酸克雷伯菌233%无乳链球菌174%8肺炎链球菌544%普通变形杆菌172%中间链球菌123%9溶血葡萄球菌282%产气肠杆菌162%中间葡萄球菌82%10粪肠球菌262%聚团肠杆菌162%复生葡萄球菌82%第二代头孢菌素第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的β-内酰胺酶极其稳定；能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。第三代头孢菌素头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他啶是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。头孢曲松的抗菌作用介于上述两种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮外，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢曲松CTX头孢噻肟CTRX头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10～179535～4590抗肠杆菌科+++++～+++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厌氧菌-+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦影响菌群++