腹腔神经丛阻滞术

腹腔神经丛阻滞术微创肿瘤外科——刘存斌1、什么是腹腔神经丛阻滞术是一种解除或缓解上腹部顽固性疼痛的有效方法，有效率可达80%-94%，尤其适合于上腹部恶性肿瘤癌症患者的晚期癌痛。腹腔神经丛位于第一腰椎水平，腹主动脉上方，围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉根部。一般认为，腹腔内脏痛觉纤维经腹腔神经丛伴随内脏大神经传入脊髓，以往采用盲穿或手术剖腹后直视下穿刺的方法，其创伤较大，并发症如截瘫、软瘫等发生率高可达1%-12%。随着影像设备和穿刺技术等方法学的进步，腹腔神经丛阻滞术并发症减少，止痛效率进一步提高，目前在国内外正逐步得到推广应用。2、腹腔神经丛阻滞术的解剖原理由腹腔神经节、终止于该节的内脏大神经及神经节发出的纤维和迷走神经后干的腹腔支共同组成。位于腹主动脉上段前方，围绕腹腔干和肠系膜上动脉的根部，前方有胰腺、门静脉或肠系膜上静脉及脾静脉；左侧有左膈角及左肾上腺；右外侧有右膈角及下腔静脉。其位置有94.4%±5.4%平对第12胸至第1腰椎体，5.6%±5.4%平对第11胸至第12胸椎体。3、腹腔神经丛阻滞术的适应症腹腔脏器肿瘤转移性内脏疼痛腹腔血管痉挛性疼痛良性内脏神经痛4、腹腔神经丛阻滞术的禁忌症注射部位感染患者不能合作有出血倾向患者全身状态过于衰竭5、准备1.术前谈话，说明治疗过程及可能出现的并发症。2.术前不用任何镇静药和镇痛药3.出凝血时间:要求患者凝血时间正常PLT8万/ml4.碘过敏试验，如为阳性，则需在脱敏治疗后，使用非离子造影剂，术前应作好抗过敏抢救准备工作5.术前建立静脉通道，对体质极差、血压偏低者，术前术中应补液，以防阻滞术中及术后的低血压反应6.如患者术前已对度冷丁或吗啡等镇痛剂成瘾，需放弃阻滞治疗6、器械穿刺针直尺消毒碗注射器7、操作过程进针方式常见分前、后两种。少数报道经腰部侧位进针、经后方椎间盘进针及胃镜下经胃内进针等方式背侧穿刺技术最常用的入路方式为膈肌脚前的腹腔神经丛阻滞术。体位：患者取俯卧位或侧卧位。CT在T12-L1之间横断扫描，层厚为5mm，预选最佳进针点和进针方向，穿刺点选在T12棘突下缘、中线向外旁开左约4cm,右约6cm处，用22-22G15cm长的细穿刺针按拟定路线双侧穿刺，CT扫描确定进针位置正确，抽吸无回血后，注入对比剂与局麻药的混合液，再行CT扫描核实针尖位置，如对比剂在腹主动脉前方扩散满意，且患者疼痛缓解，无异常不适，观察5-10min后，每侧缓慢注入无水酒精10-20ml与3-5ml对比剂的混合液，术毕用生理盐水冲洗针拔除。8、腹腔神经丛阻滞术的并发症常见1.局部疼痛2.直立性低血压3.腹泻4.最严重5.永久性截瘫9、影响疗效的可能因素1.腹腔神经丛解剖变异2.腹腔神经节通常只有2个，但多者可达5个，最大者单个直径可达4cm，如阻滞剂量及分布欠理想则可影响治疗效果。3.疾病进展4.出现区域性淋巴结转移或阻滞范围、程度不够或神经纤维再生均可影响长期效果，此时可重复进行阻滞10、注意事项1.注射药物后患者可能出现体位性低血压，应尽量卧床进行补液升压治疗。2.如穿刺时进针角度不当，有可能刺进下部胸膜和肺脏，产生气胸。3.误将药物注入硬膜外隙或蛛网膜下隙，可引起相应部位瘫痪（麻痹），注药前一定注射造影剂，保证穿刺位置准确。注意事项4.穿刺针有可能刺伤血管引起腹膜后血肿，应谨慎操作及严密观察。5.术中开放静脉，完备各种复苏器械、药品。6.如果对腹部手术患者能确定进行术后镇痛治疗，最好在术中完成该阻滞。注意事项7.如欲进行神经破坏性阻滞，应在X线透视或CT引导下穿刺，使得神经破坏性阻滞的安全性进一步提高。治疗之前，应充分向患者或家属说明诊断、预期疗效、原有其他器质性疾病在治疗期间可能加重、可能发生的不良反应及并发症等，并解答患者或家属提出的问题。应备有相关的知情同意书，列明上述事项，在患者或家属充分理解的基础上，履行签字手续确认后方可治疗。未经患者或家属书面同意，不应进行神经破坏性阻滞。谢谢！