腹腔脓肿的诊断及治疗

左肝上间隙肝上间隙右肝上间隙膈下间隙左肝下前间隙左肝下间隙肝下间隙左肝下后间隙右肝下间隙腹膜外间隙病理1.感染途径（1）流注（2）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.发生率70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。3.脓肿的位置十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。4.转归（1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。（2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。临床表现①全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。②局部症状：脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10％～25％的脓腔内含有气体。1.病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。2.X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。3.X线摄片发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。4.B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT检查定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。6.在B超或X线指引下行诊断性穿刺定位、定性。小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，1.经皮穿刺插管引流术优点：手术创伤小；可在局麻下施行；一般不会污染游离腹腔；引流效果好。适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。插管方法：拔管指征（1）临床症状消失；（2）B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失；（3）脓液减少至每日10ml以内2.切开引流术：（1）经前腹壁肋缘下切口（2）经后腰部切口（1）经前腹壁肋缘下切口适应证：肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。（2）经后腰部切口适应证：肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。方法：在第12肋下绿做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔。临床表现及诊断病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。症状：直肠或膀胱刺激症状——里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。体征：腹部无阳性体征直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。阴道检查或后穹隆穿刺：腹部B超或直肠B超：CT治疗1.较小或未形成时——非手术治疗抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。2.手术治疗临床表现化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。内瘘X线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气B超：CT：诊断治疗1.非手术治疗抗生素、物理透热、全身支持治疗2.手术非手术治疗无效或发生肠梗阻3.B超引导下经皮穿刺插管引流术