糖尿病肾病的新认识与防治

糖尿病肾病诊治疗糖尿病肾病中医理论基础•糖尿病肾病临床表现属于祖国医学“消渴”病的范畴,对本病的临床表现及发病机制早有论述,如宋·《圣济总录》曰:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,发为水肿。”中医学从对其病因、病机分析及治疗中认识到消渴日久可致肾元亏虚。•《医学心悟》云:“治渴初宜养肺降心,久滋肾养脾,……然心肾皆通乎脾,养脾则津液自生。”中医学理论为治疗糖尿病性肾病从脾论治提供思考方向,而近代研究表明,脾气虚弱在本病的发生中起着关键作用,且运用健脾益气、升清泻浊法治疗早期DN起到较好的疗效。AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内•GFR升高•血、尿化验正常•肾血流量(RPF)升高II无症状期2年•早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年•开始出现微量白蛋白尿•GFR正常高血压(50%)•较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年•显性肾病持续蛋白尿•GFR下降RPF下降•高血压(60%)V终末肾衰期20-40年•GFR10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期Mogensen对于糖尿病伴糖尿病肾脏疾病的患者（白蛋白尿30mg/24h），不建议减少蛋白质摄入量低于一般水平，因为这并不能改变血糖控制、心血管危险因素控制或GFR下降的过程•病程≥5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率2014年ADA糖尿病指南•对于接受有发生高血糖风险治疗措施的未诊断糖尿病的患者，包括大剂量糖皮质激素治疗、开始肠内营养或肠外营养，奥曲肽或免疫抑制剂等其他药物治疗，应进行血糖监测。如果出现持续性高血糖，考虑予以治疗，血糖控制目标与已知糖尿病患者相同。2015年ADA糖尿病指南2015年波士顿当地时间6月5日14-16时，第75届糖尿病协会（ADA）科学年会的糖尿病肾病专场，与会专家就糖尿病肾病存在的临床挑战进行了报告。2015年ADA糖尿病指南•筛查对于病程≥5年的1型糖尿病以及所有2型糖尿病患者，应至少每年定量评估一次尿白蛋白（如尿白蛋白/肌酐比值，UACR）和估算的肾小球滤过率（eGFR）。•治疗•（1）对于血压和UACR正常（30mg/g）的糖尿病患者，不建议将ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）用于糖尿病肾病的一级预防。•（2）推荐将ACE抑制剂或ARB用于尿白蛋白排泄率轻度升高（30-299mg/d）的患者（妊娠期女性除外），以及尿白蛋白排泄率300mg/d者。•（3）在使用ACE抑制剂、ARB或利尿剂治疗时，应对血肌酐和血钾水平进行监测，观察是否出现血肌酐升高或血钾水平改变。•（4）对于出现白蛋白尿的患者，有必要连续监测UACR以评估糖尿病肾病的进展。•（5）一旦eGFR60ml/min/1.73m2，应对慢性肾病（CKD）的潜在并发症进行评估和管理。•（6）如果出现不明原因的肾病、治疗存在困难或者晚期肾病，应考虑将患者转至有经验的肾病治疗专家。•营养对于糖尿病肾病患者，不建议将膳食蛋白质摄入量减至推荐摄入量（0.8g/kg/d）以下，因为这无助于改善血糖、心血管风险或GFR下降的进程。••糖尿病肾病：血糖检测的不确定性•BarryI.Freedman博士就糖尿病肾病患者血糖检测中存在的不确定性进行了口头报告。研究结果表明，由于终末期肾病患者的HbA1c水平降低，并不能准确地反映血糖情况；此类患者的血浆白蛋白并未受到显著影响，这可准确地预测患者的生存情况及住院情况。不仅如此，HbA1c＞8.5%的糖尿病肾病患者死亡风险更高。•Barry博士强调，应考虑用其它检测方法替换HbA1c，尤其是对糖尿病肾病患者或eGFR＜30mL/（min·1.73m2）的患者。另外，需将糖尿病患者及终末期肾病患者的HbA1c控制在8.5%以下。糖尿病肾病：别小看了合理饮食和运动•T.AlpIkizier博士就饮食和运动在糖尿病肾病患者中起的作用进行了口头报告，并强调了饮食和运动的重要性。•Ikizier博士指出，同时患有糖尿病和慢性肾病的患者在所有人群中罹患心血管疾病的风险最高。••肥胖会引起高血压、动脉粥样硬化、2型糖尿病，最终还可引起慢性肾脏疾病。改变糖尿病肾病患者的代谢情况尤其是设立肥胖管理目标在患者管理中具有决定性作用。•临床医生除了给予患者透析或药物等治疗外，还应嘱咐患者严格自律饮食、保持运动，使患者体重减轻、罹患心血管等疾病的风险降低。•糖尿病肾病：何时进行移植？•AnilChandraker博士就糖尿病肾病患者的肾脏移植问题进行了口头报告。•报告主要集中在3个方面：为什么要进行肾脏移植、哪些人应该移植以及何时移植。•研究显示，糖尿病肾病患者进行肾脏移植后存活情况良好。几乎所有的糖尿病肾病患者都可以进行肾脏移植，建议患者在早期就进行移植。如果肾小球滤过率＜20mL/min，那么应该对这类患者优先进行肾脏移植。3THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHY糖尿病肾病的治疗目标ThemajortargetinthetreatmentofDNistoretardtheprogressionofnephropathybydoingastrictcontrolof:•bloodsugar(strictglycemiccontrol)控制血糖•bloodpressure控制血压•reductionofproteinuria控制蛋白尿•reductionofoverweight控制超重•dietarymanagement控制饮食(LowProteinDiet＋EAA/KA)•Managementofcomplications(CVD)控制并发症糖尿病肾病的治疗目标TargetForControlOptimal优Fair良Poor差BodyweightIndex〔BMI〕体重指数男性252727女性242626bloodglucose4.4-6.1mmol/l7.07.0血糖HBA1C糖化血红蛋白6.5%6.5-7.57.5bloodpressure血压130/80130/80140/90-140/90Bloodlipid血脂水平(下文)糖尿病肾病的治疗目标TargetForControlOptimal优Fair良Poor差Bloodlipid血脂水平(接上)胆固醇4.5mmol/l6.06.0)甘油三酯1.5mmol/l2.22.2LDL3.0mmol/l3.0-4.04.0HDL1.1mmol/l1.1-0.90.9CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━项目目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━血压CKD第1--4期（GFR15ml/min）130/80CKD第5期（GFR15ml/min）140/90血糖（糖尿病患者，mg/dl）空腹5.0-7.2,睡前6.1-8.3HbA1C（糖尿病患者）7%━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━