冠脉介入治疗基本知识介绍

冠状动脉介入治疗的基础知识希望通过培训了解的问题•冠脉的主要分支；•什么样的病人选择冠脉介入治疗？•冠脉介入治疗的常规程序；•常用器械及主要功能；•医生所关注的冠脉支架的主要性能；•目前冠脉介入领域的热门话题；人体的基本解剖结构•全身动脉系统的解剖•冠状动脉（简称冠脉）的解剖人体动脉系统的解剖心脏的基本解剖冠状动脉的解剖左主干：LM左回旋支：LCX左前降支：LAD对角支：Diag钝缘支：OM右冠脉：RCA后侧支；PL后降支：PD冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理生理和临床表现冠心病•心血管系统的主要疾病是动脉粥样硬化。它是目前工业化国家的主要死亡原因，也是50%的住院原因。每年有45%的病人死于动脉粥样硬化（心血管疾病占40%，神经血管疾病占5%）。其次是恶性肿瘤，占死亡原因的30%。动脉粥样硬化的过程•动脉粥样硬化不是一个单纯的疾病，它的临床表现形式多样。它通常累及全身血管但不同部位的血管严重程度不同，临床的症状也各不相同。动脉粥样硬化的过程•动脉粥样硬化是脂质为基本成分的斑块引起血管的硬化和狭窄，从而减少了血管中血液的流量。动脉粥样硬化性斑块逐渐形成纤维斑块，这一过程多发生于动脉内膜尤其是有过创伤的位置。纤维斑块的发展过程包括细胞的生长和平滑肌细胞的增生。纤维斑块钙化形成坚硬的钙化斑。动脉粥样硬化性斑块临床上称为狭窄或损伤。冠心病•主要指冠状动脉粥样硬化性心脏病•粥样硬化性斑块引起的狭窄影响了该冠脉对所辖心肌的供血,供氧---即导致心肌缺血冠心病•易发病因素：•高血脂•高血压•吸烟•糖尿病•性别•家族史•其他因素冠心病•狭窄类型•向心性狭窄：斑块均匀分布，成圆周状排列。造影下动脉在各个方位均显示狭窄。这种狭窄较容易行介入治疗。•偏心性狭窄：狭窄斑块主要位于血管壁一侧，至少有一侧血管壁是正常的。这种狭窄的介入治疗难度较大。（因正常侧的弹性扩张影响了病变侧的受力）冠状动脉狭窄的临床表现•无症状缺血：心电图上有缺血表现但从未出现过胸痛•心绞痛：心肌缺血的最主要的早期表现，包括稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛，变异性心绞痛，介入治疗引起的心绞痛•心肌梗塞：持续心肌缺血所致。一般是在相关冠脉狭窄超过75%的基础上合并血凝块或血栓形成。包括急性和陈旧性心梗•缺血性心肌病/心衰：冠心病的诊断诊断方法•临床症状•心电图（运动试验）•心脏彩色超声心动图•冠脉造影冠脉造影的适应症•不典型胸痛（明确诊断）•典型心绞痛（为进一步介入治疗评价病变）•急性心梗•陈旧性心梗•大手术前评估冠脉情况冠心病的治疗治疗方法•药物治疗：扩张冠脉，ASA（乙酰水杨酸如阿司匹林），抵克力得/氯匹格雷，降脂药等•介入治疗：PTCA（经皮冠脉成型术，现在也包括支架植入）•手术治疗：CABG（冠脉搭桥术）冠脉狭窄介入治疗的适应症•临床适应症：药物治疗欠佳的心绞痛患者；急性心梗不适合溶栓或溶栓失败；心脏条件太差无法耐受外科手术;CABG术后心绞痛;急性心梗，左室功能明显受损（LVEF30%)•血管适应症：单支或多支病变，CABG术后的血管桥，CABG术后的冠脉本身，被保护的左主干•病变适应症：单个或多支病变；独立或分散的狭窄冠脉狭窄的介入治疗•常规程序：择期手术的病人一般先行单纯造影，然后再根据情况择期行治疗（现在很多技术熟练地方同时完成）；急诊的病人诊断和治疗同时完成•常用的主要器械和材料：压力泵，造影剂(contrast)，穿刺针(needle)，动脉鞘(sheath)，造影导丝，造影导管(diagnostic-catheter)，导引导管(guidingcatheter)，PTCA导丝(guidewire)，球囊导管(ballooncatheter)，支架(stent)冠脉狭窄的介入治疗1:动脉鞘2:导引导管冠脉造影/PTCA/+支架的基本手术程序•动脉穿刺：穿刺动脉（Seldinger法），进动脉鞘•注意以下几点：•穿刺选择的动脉：股动脉，桡动脉•股动脉：最常用，尤其是右侧股动脉。桡动脉：少用，但部分医院的个别医生用，注意：桡动脉入路所用的器械尺寸及形状与股动脉入路不完全一样。冠脉造影/PTCA/+支架的基本手术程序•导入造影导管：通过动脉鞘插入造影导丝，沿导丝送入造影导管，先做左室造影和主动脉造影，看是否存在其他疾病。然后再在主动脉根部左右冠脉开口处,造影，显示冠脉总体情况，确定狭窄部位，范围，程度，评估侧枝循环的情况.冠脉造影/PTCA/+支架的基本手术程序•导入导引导管和冠脉导丝：将造影导管沿造影导丝撤除，导入导引导管至要行治疗的冠脉开口处。沿导引导管送入冠脉导丝，然后再将球囊沿导丝到达导引导管端口1cm处。固定球囊导管，旋转导丝使其进入靶血管，通过狭窄处，到达该血管的远端。冠脉造影/PTCA/+支架的基本程序•推送球囊至狭窄处：将球囊导管沿导丝推进，一旦它准确的定位于狭窄中部后，即用压力泵充起球囊，压迫狭窄处的血管壁使斑块破裂。冠脉造影/PTCA/+支架的基本程序•支架送入：（如果球囊预扩张效果欠佳,或球囊扩张后出现并发症，或为预防再狭窄的发生，植入支架）撤出球囊导管，保留导丝和导引导管，将预装有支架的球囊导管沿导丝送至狭窄处，用压力泵充盈球囊，打开支架。如果长病变需要植入两个支架，首先将第一个支架放置于病变远端，第二个支架远端应与第一个支架的近端紧密相连或略有重叠冠脉造影/PTCA/+支架的基本程序•关于直接支架术：不行球囊预扩张，直接植入支架。操作程序基本相同，只是所需步骤及手术时间缩短。对病变，手术操作者及支架的要求较高。冠脉狭窄的介入治疗•最主要的并发症：•急性期：动脉夹层，出血，急性心梗，猝死•亚急性期：亚急性再闭塞，再狭窄，再次手术。冠脉狭窄的介入治疗•目前的热点问题•再狭窄(Restenosis)（问题）•药物涂层支架（DrugEluting)：（较有前途的解决方法）各主要器械的用途及常用类型导管(GuidingCatheter)•用途：在手术过程中为其他器械提供稳定的操作平台，同时可用于造影和测量血压•分类：造影导管；导引导管•常用类型：JL(JudkinsLeft)，JR，AL，AR，猪尾导管（仅造影用）,多功能导管，搭桥导管•常用的尺寸：造影导管常用5-6F，导引导管常用6，7，8F(1F=1/3mm)三通和大板三通•为控制液体流向的三向开关，广泛应用于临床输液，导管室手术当中。•根据手柄指向与连通的关系，分为“指哪通哪，指哪哪不通”。•多个三通可串联起来，连接多个通路。大板三通可理解为“固化在一起的多个三通”•三通的接口（分公、母及不同组合）•三通联结可承受的压力（标定压力）压力泵（BalloonInflationDevice)•压力泵：在控制压力的前提下将球囊充盈的器械。它的作用为：控制压力，防止压力过大球囊破裂或压力过小不能达到治疗效果。•只要有非顺应性球囊和球囊预装支架的应用，就有压力泵的应用。在PTCA手术中主要用于扩张球囊时和支架释放时。导丝（guidewire)•用途：其它器械通过的轨道•分类：根据其头端的柔韧程度分为：HF,F,M,S,HS；•根据其表面是否覆膜分为：超滑和普通；根据其用途分为造影导丝和介入导丝;•常用尺寸：造影导丝一般用0.035/0.038”（外周血管介入常用）；冠脉PTCA术中常用的尺寸为0.014”的导丝•显影性：头端3cm和30cm两种显影类型。球囊导管（ballooncatheter)•用途:扩张血管狭窄处；支架植入的承载者•分类：快速交换球囊导管RX（rapidexchangesystem)和一体的球囊导管OTW（over-the-wire)•重要参数：cm:导管的长度•mm:球囊的长度和直径•bar:球囊的压力（NBP，RBP）•医生通常会问到的性能参数：外径（profile)；通过性(trackability)；穿过性(crossibility)；NBP；RBP;有几个显影标记，位于什么位置；•冠脉手术中常用的尺寸：标准尺寸3.0/20;范围：直径：2.0-4.0mm;长度：10-40mm；直径1.5mm的球囊偶用于狭窄的预扩张冠脉支架系统•支架分类：球囊扩张支架：预装支架，裸支架，带膜支架•自膨支架：•预装支架的构成：支架；球囊导管•冠脉常用尺寸：直径：2.5-4.0；长度：10-40mm•医生主要关注的支架性能:profile外径;recoil回缩;forthshorten短缩;scaffolding金属表面积;flexibility柔韧性;trackability通过性;crossibility穿过性;radialforce径向支撑力;理想支架的特点•生物相容性:防止血栓形成和支架腐蚀•柔韧性:无论是附在球囊上还是植入后支架都具有好的柔韧性。该特性与支架的通过性以及支架植入后对血管的拉直程度有关。•径向支撑力：指支架撑开后对抗压力的能力。该特性与支架植入后血管的弹性回缩有关。•可视性:处于最适状态，不太弱，不太强•可靠的扩张:协调一致•重新定位性•短缩:Tenax低于5%•推送系统易于操作：准确的握持•支架直径和长度范围好:适合于根据狭窄情况准确选择支架尺寸