支气管扩张症临床路径知识培训

重庆南川区人民医院支气管扩张症临床路径知识培训临床路径定义临床路径(clinicalpathway,CP)：是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。目前已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。与临床诊疗指南相比，临床路径更加细化医疗过程，关注过程中的重点环节。注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式，诊疗、护理标准化；缩短患者住院天数；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率；降低医疗成本和住院费用。实施临床路径的目的试点工作的目的严格按照卫生部下发的临床路径标准执行，并不是一味追求缩短住院天数、降低住院费用；通过试点工作向卫生部提供本地区CAP的住院天数、医疗费用的基本情况；分析产生变异的原因，提出整改措施，提高医疗质量。临床路径的实施过程（四步）计划实施路径制定路径实施路径评价宣传教育健全组织选择病种卫生部、科室临床医生试点工作实施小组健全组织落实责任信息收集学科临床路径实施小组护理组医疗组组长:科主任组员、个案管理员Action统一管理统一规划统一协调定期汇总成效分析评价调整患者临床路径准入标准护理人员下发医疗记录单护理人员执行医嘱，并协助做好变异监测变异分析与记录部分退出临床路径依据出院标准出院分析变异原因，提出改进建议临床路径退出标准医疗计划进入临床路径的患者临床路径实施流程图支气管扩张症临床路径标准住院流程标准住院日ICD-10：J47疾病编码；伴疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施标准住院日为7-14天诊断依据《临床诊疗指南呼吸病分册》、病史及影像学检查适用对象第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）进入路径标准必需检查项目；支持、对症经验性抗菌治疗及咯血的治疗变异及退出路径病情评估治疗方案出院标准症状好转，病情稳定；没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物伴有大量咯血者，伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，有手术治疗指征需外科治疗者，治疗无效或加重，需调整抗菌药物。治疗方案入院当天长期医嘱①按呼吸内科常规护理②特级护理/一级护理/二级护理③病危/病重④普食/低盐饮食/低盐低脂饮食/糖尿病饮食/低盐低脂糖尿病饮食/流食/半流食/软食/无渣饮食⑤陪护1人⑥间断吸氧/持续吸氧/面罩吸氧⑦抗感染治疗（可选药物待定）及祛痰⑧支气管舒张剂（必要时）⑨止血药（必要时）说明：红色字体表示可选，并不强制要求。入院当天临时医嘱①抽血查血常规、肝肾功、血糖、电解质、血沉、术前三项、CRP、感染性疾病筛查②留大、小便常规③病原学检查及药敏（痰培养（可作1-3次）、痰找抗酸杆菌（1-3次）及真菌、痰细菌涂片及染色）④胸片、心电图⑤血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图（必要时）治疗方案可选做也可全做时间住院第1-3天住院期间重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级护理常规（根据病情）□抗菌药物□祛痰剂□支气管舒张剂（必要时）□止血药（必要时）□中药日1付早晚分服临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查□痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌□胸正侧位片、心电图□血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图（必要时）长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一/二级护理常规（根据病情）□根据病情调整抗菌药物□祛痰药□支气管舒张剂（必要时）□止血药（必要时）□中药日1付早晚分服临时医嘱：□复查血常规、ESR、CPR□复查胸片（必要时）□肺CT（必要时）□异常指标复查□痰培养、痰涂片、痰找真菌菌丝、痰找抗酸杆菌（必要时）□有创性检查（必要时）时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二级护理□中药日1付早晚分服□根据病情调整抗菌药物□祛痰药□支气管舒张剂（必要时）□止血药（必要时）□根据病情调整用药临时医嘱：□血常规、胸片检查（必要时）□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊路径评估进入临床路径的CAP患者，应及时评估是否正常，若存在变异，则写明是什么变异及原因，是继续路径还是退出路径。（一般在每天早上对前一天的路径进行评估）在入院48-72小时进行疗效评估，以决定是否更改治疗方案。变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。当出现变异，应分析其原因并说明，然后决定是继续路径还是退出路径。例如：支扩住院过程中出现大咯血→退出路径。路径评估变异的处理应当遵循以下步骤⑴记录：管床医师应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，记录应当真实、准确、简明；⑵分析：经治医师应当与管床主任或小组成员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施；⑶报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法；⑷讨论：组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。路径评估A、必选医嘱未选，强制选择，或强制填写变异原因。例如：胸片未做，变异原因“患者门诊已查胸片”，etc。B、新增医嘱。例如：（1）增做颈部淋巴结B超，变异原因“明确有无颈部淋巴结肿大”；（2）大咯血，变异原因“大咯血”；etc。变异的几种情况C、医嘱推迟、时间顺延。例如：未做本该在入院当天进行的胸片检查，变异原因“仪器故障”；D、住院时间延长。例如：伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。E、退出路径。例如：患者合并大咯血；最后确诊是肺结核、肺癌，etc。变异的几种情况退出临床路径患者出现以下情况之一时，应退出临床路径：⑴在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；⑵在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；⑶发现患者因诊断有误而进入临床路径的；⑷其他严重影响临床路径实施的情况。标准住院日7-14天。出院标准：1.症状好转。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。指标10月11月进入路径（例）产生变异（例）完成路径（例）退出路径（例）变异率（%）平均住院费用平均药费平均住院日患者满意度统计指标变异原因用饼状图分析。大致分为：1.病人因素；（低钾、过敏、特殊不适、不配合、要求其他治疗）2.医生因素；（未开医嘱、未执行医疗处置）3.护士因素；（未告知医师病情、未执行医嘱）4.系统因素；（仪器故障、节日休息、缺药）5.其他因素；（行政未配合、护工未执行、家属不配合）统计指标1.支扩病例的把握，进入路径；2.实施路径的具体用药；3.电子信息化滞后；4.对路径实施认识完善；5.执行力进一步加强；6.数据的回顾统计、分析；7.监管到位。存在的问题严把关讲规范多观察重变异勤分析入径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10：J47支气管扩张症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。诊断依据：根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。入径标准及诊断依据