药物经济学评价与临床合理用药

新药“换马甲”面世2006年我国受理新药注册11086件，同期美国只有81件背景1我国5千万残疾人中，1/3为听力残疾，病因的60~80%是氨基糖苷类抗生素使用不当。5千万X1/3=1.5千万，1.5千万X0.7=1千3百万人是氨基糖苷类抗生素耳聋，巧合的是21位千手观音演员有17位是抗生素所致聋哑（央视报道）这种ADE所致药源性耳聋占80.9%李欣、李燕、吴晓滨等，抗生素合理应用倡议中国处方药2002.11,（9）：9医院不合理用药年“杀”50万人—唐静波教授背景2背景3治疗方案零售价格（元）疗程成本（元）不良反应发生率(%)总有效率(%)格列齐特88.1226.26.2590.6二甲双胍5.0179.07.1481.5伏格列波糖78.0580.85.4896.4罗格列酮85.6486.47.0882.8做为一名医生，你给糖尿病人选择哪种降糖药治疗？-中国药房主要内容•药物经济学评价基本理论–药物经济学评价定义–药物经济学评价的产生和发展–药物经济学评价研究设计–药物经济学评价研究方法–药物经济学评价研究步骤•药物经济学评价国际应用•我国药物经济学评价质量与应用药物经济学几种定义•药物经济学(pharmaceuticaleconomics)主要研究药品供方与需方的经济行为、供需双方相互作用下的药品市场定价，以及药品领域的各种干预政策措施等－SchweitzerStuart.Pharmaceuticaleconomicsandpolicy.NewYork:OxfordUniversityPress,1997•药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法来提高药物资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用的增长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策提供决策依据。－胡善联《药物经济学与药品政策研究》云南科技出版社2000年2月•药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全面分析药物治疗备选方案的成本、效益或效果，评价其经济学价值的一门边缘学科。－陈洁《药物经济学》成都科技大学出版社2000年3月药物经济学评价定义•测量、对比分析和评价不同药物治疗方案，药物治疗方案与其他治疗方案(如手术治疗、理疗等)，以及不同卫生服务项目所产生的相对社会经济效果，为临床合理用药和疾病防治决策提供科学依据。•实质：–综合考察各种(药物)治疗方案的投入(成本)和产出(健康结果)–ΔC/ΔO•药物经济学评价≠药物经济学陈文，胡善联.药物经济学研究.见：王龙兴主编.卫生经济学的理论与实践增量成本效果(效用)分析决策点方案A方案B成本=成本A-成本B结果=结果A-结果B比较成本A成本B结果A结果B药物经济学评价适用条件效果成本lowhighhighlowPEPEYesNo报销申请药物是一种特殊的商品委托代理保费支付、总额预算共负政府价格管制预算控制药品政策市场垄断竞争信息不对称不确定性被动性外延性支付多源性诱导需求逆选择道德损害利益驱动大处方风险选择“撇奶油”管制障碍调节失灵药物经济学存在的理论基础物有所值(Valueformoney)福利经济学社会福利最大化(潜在)帕累托改进(Kaldor-Hicks标准或补偿原则)超福利主义观点(决策者方法)有限预算约束条件下的健康产出最大化药物经济学存在的客观条件•药品费用上涨–人口老龄化–慢性疾病增多–高新技术的发展–人们对医疗服务的要求和期望越来越高•社会资源非常有限,各国无力承担高额费用•需要探索成本低、效果好的新药以及合理用药，减少浪费。部分国家人均药费支出(2002)051015202530荷兰芬兰澳大利亚英国葡萄牙丹麦爱尔兰瑞士新西兰挪威日本西班牙德国比利时意大利加拿大法国美国0.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0药品费用占卫生费用％人均药品费用$(PPP)药物经济学评价的产生和发展•二十世纪70年代英国York大学的AlanWilliams教授-19条药物经济学评价指南•1987年MichaelDrummond教授-10条经济学评价标准•1992年Lipsey发表了一篇关于在药品报销决策中药品目录与药物经济学分析关系的综述•1993年1月澳大利亚的药物经济学评价指南实施－标志药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标，与药物的功效和安全性评价得到同等考虑。MichaelDrummond10条经济学评价标准•对照的综合描述（who，what，whom，where，how）•是否有效果的证据？•重要的成本和效果是否包括？•成本和效果是否以合适的自然单位进行测量？•成本和效果计算是否阐明研究的问题？•是否可信？•成本和效果是否进行贴现？•是否有增量成本效果分析？•是否有敏感度分析？•是否结果的讨论涵盖使用者所关注的问题？药物经济学评价研究设计•前瞻性–药物经济学试验（PCT）–平行试验(piggyback)•RCT（临床Ⅲ期）+成本资料收集•回顾性研究–临床试验数据+补充收集治疗费用数据•模型研究–临床试验+文献资料+专家咨询•混合试验设计•二次文献研究–利用已有的临床试验报告/meta分析进行研究–利用已有的PE文献进行系统评价？PCT与RCT的区别RCTPCT拟解决问题安全性和功效政策和临床管理问题研究目标评价治疗功效上的差异评价药物经济学结果作用上市申请报销决策/治疗指南研究设计RCT-严格控制RCT或最少控制试验条件理想状态通常条件目标人群有选择或“合格”人群（同质）任何人群（异质）干预固定框架弹性框架对照空白对照/主观选择对照常规治疗/最低成本/最有效的治疗减小误差方法随机、盲法随机依从性高低退出率高低结果指标特殊指标（如生理、临床终点）与作用机制很强联系短期水平综合指标（如：QOL、效用）与作用机制联系弱短期/长期水平效度内部高、外部低内部低、外部高样本量小大各方案的优缺点优点缺点利用临床试验报告/meta分析资料丰富缺乏成本数据；没有个体数据只有合计回顾性研究快速方便省时省力回顾收集成本偏倚大不能计算间接成本和效用模型研究决策树/Markov模型简便易行可信度和准确度相对较差平行研究良好的信度和内部效度，省时省力外部效度低前瞻性PE试验最可靠外部效度高费时费力内部效度低可靠性方便性糖尿病人血管病变的手术治疗决策树(决策树)治愈失败成功膝关节以上切除术扩散失败成功切除术存活伴膝关节以下切除死亡存活伴膝关节以上切除死亡康复膝关节以下切除术慢性乙肝的Markov模型SeroconvertedChronichepBCompensatedcirrhosisDecompensatedcirrhosisLivercancerDeath第二代抗精神病药物经济学循证评价分类疗效RR（E）(95%CI)不良反应评分（A）效果综合评分（E*0.8-A*0.2）疗程费用（元）成本效果比（C/E）第一代00.52-0.1078.18-781.80氯氮平0.49(0.32,0.67)0.830.23（0.09-0.37）32.59144.63（88.2-364.8）利培酮0.25(0.18,0.33)0.500.10（0.04-0.16）972.659726.50（5930.8-22105.7）奥氮平0.21(0.14,0.28)0.580.05（0.005-0.11）3180.0061948.05（29627.3-∞）喹硫平-0.01(-0.17,0.16)0.67-0.14（-0.27-0.01）3684.80-26071.70（-690900—18424）根据Davis(2003)对142项非典型抗精神病药治疗精神分裂症临床试验的荟萃分析Kane对抗精神病药不良反应的分级药物经济学评价方法成本结果分析方法成本最小法分析(CMA)直接成本间接成本无形成本机会成本假定或已验证各方案的结果相同成本分析成本效果分析(CEA)同上中间指标健康指标成本效果比率增量成本效果成本效用分析(EUA)同上质量调整生命年(QALYs)失能调整生命年(DALYs)成本效用比率增量成本效用成本效益分析(EBA)同上结果的货币价值人力资本法意愿支付法净现值法效益成本比率内部收益率法药物经济学评价研究步骤•明确研究问题–研究目的–报告对象–目标人群•决定研究角度•确定备择方案•选择适当的药物经济学分析方法(CMA,CBA,CUA,CEA)•测算成本：分类、估值•测量结果：效益、效用、效果•贴现与贴现率•平均/增量成本效果分析•敏感度分析•研究结果报告药物经济学评价内容•投入测量–成本分类–成本估值–成本贴现•产出测量–效果–效用–效益•判别标准–平均C/E–增量C/E–敏感度分析成本分类与估值•成本分类–直接成本•直接医疗成本•直接非医疗成本–间接成本•间接非医疗成本–病人工作时间的损失人力资本法、意愿支付法和摩擦成本法–家属看护时间看护劳动力价格、工作时间损失•间接医疗成本（未来成本）？–治疗干预而节约或增加的其他医疗成本–无形成本•成本估值：机会成本、价格、成本收费比率产出测定•效果指标–临床效果指标•临床生化指标•疾病预后指标–生命质量量表•疾病特殊生命质量量表•通用生命质量量表：SF-36EQ-5D•效用指标–QALYs–DALYs•效益指标–直接效益–间接效益–无形效益效果指标•临床功效(efficacy)与临床效果(effectiveness)•临床疗效、安全性、实验室或生物生理学指标、健康指标•效果测定取决于疾病种类、症状、体征、实验室检查、观察随访的截止点及病例对象–急性疾病：治愈率、症状消除率、不良反应发生率、病死率、减少并发症发生率等–慢性疾病：总死亡率、心血管事件发生率、并发症发生的危险率、生存率等•生命质量指标4种降糖药成本效果分析治疗方案药物成本检测成本疗程成本(C)总有效率%C/E△C/△E格列齐特82.23144226.2390.6249.7519.0二甲双胍35.0014417981.5219.6-伏格列波糖436.80144580.896.4602.52696.6罗格列酮342.40144486.482.8587.42260.320成本效果分析Effectiveness(proportionofsymptom-freedays)2500.4Costperday(RMB)1510500.5SFC-costpersymptom-freeday=33RMB($4.04)0.30.20.1BUD-costpersymptom-freeday=51RMB($6.12)Incrementalcostpersymptom-freedaywithSeretide=9.40RMB($1.14)(-14.70,13.81)Seretide/28测量生命质量的重要意义•只有一小部分的医学治疗能挽救生命，大部分的治疗则是改进患者的生命质量•评估医疗技术对改进生命质量的作用•根据改善生命质量的方面（dimension）及数量大小，–疾病特异的量表灵敏度高•抑郁症量表•癌症生活质量表–多归因的量表（multi-attributeinstrument）•SF-36（Ware，1996）•疾病影响调查表（SIP，Damiano，1996）•诺丁汉健康调查表（NHP，McEwenandMcKenna，1996）效用分析•质量调整生命年(QALYs)–考虑了寿命的长度（数量）和质量，用一个数值来加以表示–患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的分值（0代表死亡，1或100代表健康）–测量方法：•直接测量：直接分级法(ratingscale)标准博弈法(standardgambling)时间权衡法(time-tradeoff)个人权衡法PersonTrade-Offmethod•间接测量：健康质量调查表（QWB）、健康效用指数（HUI）和欧洲健康质量量表（EuroQol，现在叫EQ-5D）综合数量与生命质量的信息ABA6年QoL为0.7=4.2QALYsB9年QoL为0.6=5.4QA