新生儿肺动脉高压管理

新生儿肺动脉高压治疗张华岩,MD美国费城儿童医院新生儿科宾夕法尼亚大学Perelman医学院纲要PPHN病理生理PPHN治疗手段总体治疗过度通气及碱性治疗强心药应用表面活性物质血管扩张剂体外循环PPHN:流行病学1.9／1000活产(美国大约7400例／年)58%男/42%女50%有异常胎心监测史50%有羊水胎粪污染史54%有低Apgar评分死亡率5-10%存活者15-20%有严重神经功能缺损Walsh-Sukys,et.Al:JPediatr105:14,2000胎儿循环•高阻力肺循环•低阻力胎盘循环•胎盘为主要氧气交换器官•胎儿动脉－砖形平滑肌细胞，管腔狭窄•过渡期－细胞变长，变薄成为纺锤形细胞•血管内皮细胞变平，血管腔扩大宫外循环过渡脐带结扎肺循环阻力下降体循环阻力升高呼吸:•肺扩张•PaO2升高•pH升高通过卵圆孔／动脉导管左右分流NO鸟甘酸环化酶腺甘酸环化酶前列环素环氧化酶cAMPcGMPInPPHN•正常肺血管扩张不发生•肺血流阻力高于体循环阻力•非氧合血分流入体循环PPHN分类与病因分类生后过度障碍血管肌肉过度增生血管发育不良病因败血症／肺炎围生期吸综合症(胎粪，血，羊水)慢性宫内缺氧宫内动脉导管早闭肺发育不良或畸形:先天性膈疝肺发育不良肺泡毛细血管发育不良PPHN危险因素胎儿因素男婴出生体重90thcentile晚期早产／过期产母亲因素黑人或亚裔孕前肥胖糖尿病／哮喘孕期因素剖腹产羊水过少紧张压力孕晚期用药非甾体类抗炎药5-羟色胺再摄取抑制剂Hernandez-DiazS,etal.Pediatrics2007:1195-201Lakshminrusimhaetal.JApplPhysiol.2011;111:1441MediatorsofVasodilation一氧化氮途径前列环素途径内皮素途径ET1++胎粪吸入综合症(MAS)~14%of生产有胎粪羊水污染发生率与孕周直接相关有羊水污染的生产~11%会发生胎粪吸入综合症1970s前发病率62%美国每年25,000例MAS危险因素Wiswelletal2000抽吸预防MAS1970s吸引成为标准治疗肩娩出口咽部抽吸出生后气管插管声带下抽吸Gregory1974;Ting1995;Carson1976鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;364:597Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500.气管吸引PPHN临床表现低氧血症用O2无效呼吸困难／青紫围产期窘迫症状(窒息,低Apgar,羊水胎粪污染)响亮，无分裂的S2或刺耳杂音循环不好/“差异性青紫”PPHN诊断考虑有PPHN:足月／晚期早产儿生后数小时之内出现症状严重缺氧性呼吸衰竭临床分流症状高肺动脉压证据心脏超声PFO/PDA右左分流肺动脉压超过1／2体循环压PPHN的治疗初始治疗监测动脉导管前后氧饱和度／动脉血气改善氧合避免低体温，低血糖及低血钙维持足够血管内容量，避免低血压改善肺容量减少外界刺激继续治疗建立动静脉通路心脏超声排除先心病衡量心脏功能头颅B超（如果可能需要ECMO)考虑其他治疗高频通气表面活性物质血管扩张剂镇静及肌松好处减少右左分流可能帮助改善通气及氧合坏处可能导致血压下降肌松可能加重肺不张肌松可能增加死亡率镇静剂可能影响长期神经发育计算氧合指数Example1)HFOVHz=8,Amp=28,MAP=25,100%ABG:7.29/54/49/-4Example2)CMV24/7x40,100%,it0.35ABG:7.18/63/49/-7OI=MAP*FiO2/PaO2强心药的应用目的改善心输出量维持足够体循环血量，减少右向左分流治疗扩容多巴胺多巴芬丁胺肾上腺素MilrinonePPHN:治疗选择ProvenTherapyUnprovenTherapy过渡通气X缓和通气X碱性药X静脉血管扩张剂X表面活性物质X高频通气X吸入一氧化氮X体外膜肺XWalshMC,etal.ClinPerinatol28(3):609-627机械通气改善供氧达到理想肺容量可能需要高平均气道压来改善FRC和低氧血症防止肺不张发生避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响高频通气改善肺容量及通气／血流比值增强iNO的治疗效果高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小很难说某种高频通气方式最好酸中毒加重缺氧肺血管收缩ResponseofthepulmonaryvasculaturetohypoxiaandH+ionconcentrationchanges.Rudolph&YuanJClinInvest.1966;45:399多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20皮质激素的应用抗炎作用一些随机动物实验效果比较好人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降*CDSR2003表面活性物质的应用随机对照实验的Meta分析降低气胸危险降低需要ECMO的危险对总体的死亡率没有影响用药方式有争议多次用药*持续输入^稀释后灌洗°*Lotze1998,^Findlay1996,°Wiswell2002ShouldwegiveSurfactant(mainlyforMAS)?Termorneartermnewbornsmayhavesurfactantdeficiency,inactivation,orbothLargemulticenterstudy-useofsurfactant(ifusedearly)reducedneedforECMONOTwithoutrisk-shouldbereservedforseverecases,andpotentiallydoneatanECMOcenter血管扩张剂forPPHNET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins++NitricOxide-anendogenouslyproducedgas-atreatmentforPPHN一氧化氮指征：OI25大型随机实验：iNO对ECMO的需求禁忌症－左心流出道的阻塞(先天性主动脉弓断离,严重主动脉瓣狭窄，左心发育不良综合征),严重左心室功能不良起始剂量-20ppm,缓慢减量DeliveryofNODon’tforget-thebagneedsNOtoo!昔多芬forPPHNShahPS,OhlssonA.CochraneDatabaseSystRev.2011;(8):CD005494体外膜肺氧合法（人工肺）ECMO-UseofECMOdecreasedmortalityfrom60%to30%inaUKstudyVariableOddsofneonataldeathOddsratio95%confidenceintervalPvalueGestationalage37wk1.71.2–2.50.01pH≤7.201.51.1–2.10.02SaO2≤65%1.51.1–2.10.01ECMOinitiated≥DOL51.81.2–2.60.01DurationofECMO≥7d3.42.5–4.70.01TheuseofECMOforpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn:Adecadeofexperience.Lazaretal.JSurgRes2012(177):263-267ECMOforPPHN:ELSODataUKcollaborativerandomisedtrialofneonatalextracorporealmembraneoxygenation:follow-uptoage4years.BennettCCetal.Lancet.2001;357:1094.ECMOforPPHN:并发症不同治疗方法的治疗结果Walsh-SukysMC.Pediatrics.2000Jan;105(1Pt1):14-20总结减少刺激维持体温建立动静脉通路监测动脉导管前后血氧饱和度纠正酸中毒／低血钙／低血糖维持足够BP–扩容及升压药PaO270-100PCO2low40s供氧考虑用表面活性物质考虑使用高频通气Echo除外先心iNOifOI25OI40考虑使用ECMO