卵巢肿瘤与输卵管肿瘤1

卵巢肿瘤主讲人：李婷婷第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤2第一节卵巢肿瘤概论卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤1.掌握卵巢良恶性肿瘤常见的临床表现、诊断方法。2.熟悉卵巢恶性肿瘤的分期及转移途径。3.熟悉良性卵巢肿瘤与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断以及与其他疾病的鉴别诊断。4.掌握卵巢肿瘤常见并发症的临床表现、诊断与处理原则。5.掌握卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的治疗原则。主要内容卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤1.重点讲解卵巢良恶性肿瘤常见的临床表现、诊断、辅助诊断方法的临床意义2.讲解卵巢恶性肿瘤的分期及转移方式特点3.讲解卵巢肿瘤的鉴别诊断4.重点讲解卵巢常见肿瘤并发症诊断与处理原则5.重点讲解卵巢良、恶性肿瘤的治疗原则掌握目标卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤5•卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官•分良性、交界性和恶性•卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一•发病逐年上升趋势•缺乏早期诊断的有效方法•致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期病例疗效不佳III期～IV期卵巢癌5年生存率＜30％卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤6组织学分类•分类方法多，最常用的是世界卫生组织的卵巢肿瘤组织学分类（2003年制定)第一节概论分类比例上皮性肿瘤50%～70%生殖细胞肿瘤20%～40%特异性性索-间质肿瘤4.3%～6%恶性转移性肿瘤5%～10%卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤组织学分类1.浆液性肿瘤2.黏液性肿瘤，宫颈样型及肠型3.子宫内膜样肿瘤，变异性及鳞状分化4.透明细胞肿瘤5.移行细胞肿瘤6.鳞状细胞肿瘤7.混合性上皮性肿瘤8.未分化和未分化类肿瘤良性、交界性、恶性一、上皮性肿瘤卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤2.支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）3.混合性或未分类的性索-间质肿瘤4.类固醇细胞肿瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤二、性索-间质肿瘤卵巢肿瘤与输卵管肿瘤组织学分类第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤1.无性细胞瘤2.卵黄囊瘤3.胚胎性癌4.多胚瘤5.非妊娠性绒毛膜癌6.畸胎瘤7.混合型实性囊性皮样囊肿皮样囊肿恶变三、生殖细胞肿瘤未成熟型成熟型单胚层高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌）四、转移性肿瘤卵巢肿瘤与输卵管肿瘤组织学分类第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤10第一节概论恶性肿瘤分期采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤表31-2卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（FIGO,2006年)Ⅰ期肿瘤局限于一侧卵巢ⅠA肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹腔积液中未找到恶性肿瘤ⅠB肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹腔积液中未找到恶性肿瘤ⅠC肿瘤局限余单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性肿瘤Ⅱ期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，并伴有盆腔扩散ⅡA扩散和（或）转移至子宫和（或）输卵管ⅡB扩散至其他盆腔器官ⅡCA或B，伴有卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，或腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性细胞Ⅲ期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结转移；肝表面转移；肿瘤ⅢA肉眼见肿瘤局限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹腔腹膜表面存在镜下转移，或组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜ⅢB一侧或双侧卵巢肿瘤，并有组织学证实的腹腔腹膜表面肿瘤种植，但直径≤2CM，淋巴结阴性ⅢC盆腔外腹膜转移灶直径＞2CM，和(或)区域淋巴结转移Ⅳ期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为Ⅳ期；肝实质转移为Ⅳ期卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（FIGO,2006）第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤分级恶性程度分化1级高分化低度恶性分化2级高分化中度恶性分化3级高分化高度恶性卵巢恶性肿瘤的分级第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO2006)I期肿瘤局限于卵巢IA期肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞IB期肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞IC期肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤Ⅱ期肿瘤累及于一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散ⅡA期扩散和/或种植至子宫和/或输卵管；ⅡB期扩散至其他盆腔器官；ⅡC期ⅡA或ⅡB期，伴有卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，或腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO2006)卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤Ⅲ期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜转移和/或局部淋巴结转移；肝表面有转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜ⅢA期组织学证实的盆腔外腹膜、小肠或大网膜转移ⅢB期组织学证实腹腔腹膜表面肿瘤种植，但直径≦2cm，淋巴结阴性ⅢC期盆腔外腹膜转移灶直径﹥2cm，和/或区域淋巴结转移卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO2006)卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤Ⅳ期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为Ⅳ期；肝实质转移为Ⅳ期卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO2006)卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤17第一节概论恶性肿瘤的转移途径转移途径:主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。转移特点：盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著。卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤a卵巢血管→卵巢淋巴管→腹主动脉旁淋巴结b卵巢门淋巴管→髂内、髂外淋巴结→髂总淋巴结→腹主动脉旁淋巴结c圆韧带→髂外、腹股沟淋巴结淋巴转移途径恶性肿瘤的转移途径腹主动脉旁淋巴结髂总淋巴结腹股沟淋巴结圆韧带卵巢肿瘤与输卵管肿瘤淋巴转移途径第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤19第一节概论临床表现良性肿瘤•生长缓慢，早期无症状，•增大后感腹胀不适，可扪及肿块•压迫症状：尿频、便秘等•体征：–妇检可及盆腔包块–囊性或实质性–光滑，无粘连，活动好恶性肿瘤•早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹腔积液消化道症状•晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等•体征：–实质或半实质肿块，不平整，固定–腹水–腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤蒂扭转破裂感染恶变并发症卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤21第一节概论并发症蒂扭转•为妇科急腹症•蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成•诱发因素：体位改变妊娠期产褥期•症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严重时休克•体征：附件包块，蒂部压痛，肌紧张•处理：急诊手术，肿块切除钳夹蒂前不可回复扭转卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤22第一节概论并发症破裂分外伤性破裂和自发性破裂•症状：与破口大小，囊液性质有关腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克•体征：原有肿块消失压痛，肌紧张，腹水征•处理：急诊手术卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤23第一节概论并发症感染•少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致•症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高•处理：抗感染，手术切除肿瘤恶变•原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦•处理：手术卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤24第一节概论诊断结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：•盆腔肿块是否来自卵巢；•卵巢肿块的性质是否为肿瘤；•卵巢肿瘤是良性还是恶性；•肿瘤的可能组织学类型；•恶性肿瘤的转移范围。•早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一•目前各种诊断方法尚不能达到此目的卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤B型超声检查腹部X线摄片CT、MRI、PET检查影像学检查经阴道B型超声超声探头实性高回声团周围血流丰富经腹B型超声卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤肿瘤标志物血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者升高血清AFP：对卵黄囊瘤有特异性诊断价值HCG：对非妊娠性性绒癌有特异性性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等血清HE4：与CA125联合判断盆腔肿块的良、恶性。细胞学检查抽取腹水或腹腔冲洗液和胸水，行细胞学检查诊断卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤腹腔镜可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查。卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤28第一节概论鉴别诊断良性恶性病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征多为单侧，囊性，活动，表面光无腹水多为双侧，实或囊实性，固定，表面不平结节状，常有积液，多为血性，可查到癌细胞超声液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清一般情况良好恶病质卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤29第一节概论鉴别诊断•良性肿瘤的鉴别诊断–卵巢瘤样病变：直径≤8cm，可定期随访，持续2～3个月，月经后缩小–输卵管卵巢囊肿–子宫肌瘤–腹水•恶性肿瘤的鉴别诊断–子宫内膜异位症–盆腔结缔组织炎–结核性腹膜炎–生殖道以外的肿瘤卵巢肿瘤与输卵管肿瘤卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤30第一节概论治疗卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的：①明确诊断②切除肿瘤③恶性肿瘤进行手术病理分期④解除并发症卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤31第一节概论治疗•术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断•卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹手术•卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化、分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅助治疗卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤恶性肿瘤预后预后与分期、病理类型及分级、年龄等有关。最重要的预后因素是肿瘤期别和初次手术后残存灶的大小，期别越小，残存灶越小预后越好。卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤1.口服避孕药2.正确处理附件包块实质性或囊性相间直径＞8cm绝经后或有消化道症状3.卵巢癌筛查CA125、B超、盆腔检查4.预防性卵巢切除遗传性卵巢癌综合症HOCS预防卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤护理措施1.提供支持，协助病人应对压力（1）为病人提供表达情感的机会和环境。经常巡视病房，用一定时间陪伴病人，详细了解病人疑虑和需求。（2）评估病人焦虑程度以及应对压力技巧；（3）鼓励病人尽可能参与护理活动（4）鼓励家属参与照顾病人。卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤2.协助病人接受各种检查和治疗（1）向病人及家属介绍将经历的手术经过、可能施行的各种检查，取得主动配合。（2）协助医生完成各种诊断性检查，协助医生完成操作过程。（3）使病人理解手术是卵巢肿瘤最主要治疗方法，解除病人对手术种种顾虑，同时做好术前准备和术后护理。（4）需化疗、放疗患者为其提供相应护理活动。卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤3.做好随访工作（1）卵巢非赘生性肿瘤直径＜5cm,应定期（3~6个月）接受复查并详细记录。（2）手术后根据病理报告配合治疗：良性术后1个月复查；恶性辅助化疗，早期化疗3~6个月（间隔4周）晚期静脉腹腔联合化疗或静脉化疗6~8个疗程（间隔3周）。（3）卵巢癌易于复发，需长期接受监测和随访。随访时间：术后1年内，每月随访1次；术后第2年，每3个月随访1次；术后3~5年视病情每4~6个月1次；5年以上者每年1次。随访内容包括临床症状与体征、全身及盆腔检查、B超等必要时作CT和MRT;CA125、AFP、HCG等肿瘤标志物。卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第三十