前列腺癌

前列腺癌黄谋一.流行病学1.前列腺癌发病率占男性所有恶性肿瘤第二位。2.高峰年龄多见于75--79岁，中位年龄72岁。在美国，70%的前列腺癌年龄超过65岁，50岁少见。（60-79岁患前列腺癌的可能性13.7%）。“城市多”3.危险因素：年龄、种族、遗传性。外源性影响因素：高动物脂肪饮食。维生素E、硒、木脂素、异黄酮的摄入不足。保护性因素：番茄红素、阳光暴露、绿茶。二.诊断1.临床表现：早期无症状，堵塞尿道时，有排尿困难的症状。骨转移的症状。“双下肢酸困”。2.诊断：（1：DRE，digitalrectalexamination.直肠指诊，外周（2：PSA，prostate-specificantigen.50岁以上有下尿路症状的男性常规检查PSA与DRE。前列腺家族史的男性45岁开始定期检查。PSA检查时机，射精24小时后，膀胱镜检查，导尿48小时后，直肠指诊1周后，前列腺穿刺1月后。无急性前列腺炎，无尿储留。二.诊断PSA正常值：4ng/ml.4-10ng/ml患前列腺癌的几率15.9%，欧美25%。PSA年龄相关值：40-49岁，0-2.15ng/ml50-59岁，0-3.2ng/ml60-69岁，0-4.1ng/ml70-79岁，0-5.37ng/mlfPSA/tPSA比值：0.16正常值，前列腺穿刺阳性率11.6%0.16,前列腺穿刺阳性率17.4%，0.1,前列腺穿刺阳性率56%0.25，前列腺穿刺阳性率8%二.诊断（3.TRUStransrectalultrasonography.（4.前列腺穿刺活检：最可靠的方法。指征：1.DRE有结节，任何PSA。2.PSA10ng/ml.3.PSA4-10ng/ml，f/tPSA异常，PSAD异常4.PSA4-10ng/ml，f/tPSA、PSAD、影像学正常，严密随访。3月复查一次PSA。穿刺前准备:肠道准备，口服抗生素3天。二.诊断重复穿刺时机：目前多为1-3月。3次以上穿刺应慎重。重复穿刺指征：1.第一次发现非典型增生或高级别PIN。2.PSA10ng/ml。3.PSA4-10ng/ml，DRE，f/t，PSAD异常。前列腺穿刺并发症：感染（高热）、出血。（5.CT（6.MRI（7.ECT：PSA20ng/ml，GS评分7二.诊断前列腺癌病人检查：1.PSA、DRE2.血常规、大生化、凝血、血型、甲乙丙、HIV、Syphilis.3.胸片、心电图（心肺功能，心脏B超、动态、平板运动）4.B超（肝、泌尿系），TRUS5.CT6.穿刺病理7.ECT二.诊断PSA筛查：55-69岁，间期为2年一次。不建议在70岁或预期寿命10-15岁的患者中进行穿刺?前列腺癌的分期：T1：临床隐匿性肿瘤。T1a:体积TURP中的5%T1b:体积TURP中的5%T1c:穿刺发现（PSA高）T2：局限于前列腺内的肿瘤T2a：肿瘤局限于单叶内的1/2。二.诊断T2b：局限于单叶，但超过单叶的1/2。T2c：肿瘤侵犯2叶。T3：肿瘤突破前列腺包膜。T3a：肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）T3b：肿瘤侵犯精囊T4：肿瘤侵犯膀胱颈、直肠、盆壁。低危：PSA10ng/ml，GS6，T2a中危：PSA10-20ng/ml，GS=7，T2b高危：PSA20ng/ml，GS8，T2c三.治疗1.等待性观察：男性一生中只有15-20%被诊断为PCa，仅仅3%危及生命。等待性观察指征：1.晚期PCa，个人强烈要求。2.预期寿命5年，充分告知，拒绝积极治疗。3.T1b-T2b，GS2-4分预期寿命10年，充分告知，拒绝积极治疗。主动监测指征：1.PSA10ng/ml，GS6，阳性活检数3，每条穿刺标本肿瘤50%。T1c-T2a。2.T1a，分化好或中等的PCa。3.T1b-T2b，分化好或中等的PCa，预期寿命10年。三.治疗推荐程序：预期寿命10年的低危PCa1.根治性前列腺切除术2.根治性放疗3.主动监测2.根治性前列腺切除术：适应症：1.T1-T2c。T3a+辅助内分泌+放疗。N1期行根治术+术后辅助治疗。2.预期寿命10年。3.健康，无心肺疾病。禁忌症：1.心肺病.2.凝血病.3骨,远处转移.4.预期寿命10年。三.治疗低危局限性PCa，不建议盆腔淋巴结清扫。手术时机：穿刺后6-8周，TURP术后12周手术并发症：死亡率0-2.1%。出血，直肠损伤，ED，尿失禁，尿道吻合口狭窄，深静脉血栓，肺栓塞，淋巴囊肿。3.根治性放疗：低危患者，与根治性手术相似效果。安全有效，ED、尿道狭窄、尿失禁，较手术少。不良反应：尿路刺激，血尿，腹泻，直肠刺激，便血。三.治疗粒子植入（Brachytherapy）适应症：1.T1-T2a，GS评分2-6，PSA10ng/ml.2.T2b、T2c，GS评分8-10，PSA20周围神经受侵，多点及双侧活检阳性，MRI包膜外侵犯。联合外放疗。3.GS评分7，PSA10-20，±外放疗。4.体积60ml，联合内分泌。禁忌症：1.预期寿命5年。2.TURP术后。3.一般情况差4.有远处转移。三.治疗HugginsandHodges.1.PCa的内分泌治疗：1941年HugginsandHodges.适应症：1.转移PCa。2.局部早期、局部进展，无法手术3.新辅助内分泌。4.配合放疗。5.治愈后，局部复发。6.治愈后远处转移。7.去势抵抗期的雄激素持续抑制。骨转移有脊髓压迫：慎用LHRH-ɑ，选择手术。或LHRH-ɑ之前给2周康士得，之后再给2周。预防(Flare-up)。MAB（maximalandrogenblockade）：合用比卡鲁胺的MAB可降低死亡风险20%，延长无进展生存期。三.治疗HugginsandHodges.2.根治术前新辅助内分泌治疗（neoadjuvanthormonaltherappy，NHT）目的：降分期，减体积，减少切缘阳性。适应症：T2、T3a。方法：MAB最可靠，3-9月。效果：长于3月的NHT可降分期，减少切缘阳性，延长PSA无复发的存活期，但对总的存活期无影响。3.间歇内分泌治疗（intermittenthormonaltherapy,IHT）优点：延长肿瘤细胞对雄激素依赖的时间。对病变进展及生存时间无大的负面影响。与传统的内分泌比，可能有生存优势。三.治疗HugginsandHodges.IHT停药标准：PSA0.2,持续3-6月。诱导期至少6-9月IHT重新开始：PSA4，治疗至少持续6-9月。IHT的风险：肿瘤进展。IHT的适应症：1.局限PCa，无法手术或放疗。2.局部晚期T3、T4。3.转移PCa。4.根治术后切缘阳性。5.根治术后局部复发。三.治疗HugginsandHodges.PCa辅助内分泌治疗（adjuvanthormonaltherapy,AHT）前列腺癌根治术后或根治性放疗后，加内分泌治疗。目的：治疗切缘阳性灶，阳性淋巴结，微转移，提高存活率。适应症：1.切缘阳性灶。2.淋巴结阳性。3.T3，或T2伴GS7,PSA20的高危因素。4.根治性放疗伴GS7,PSA20的高危因素。5.局部晚期PCa放疗后+AHT。时机：术后或放疗后即刻开始，至少18月。三.治疗化疗：18-24月中位缓解时间后，castrationresistantprostatecancer（CRPC）。可延长生存时间。CRPC的全身治疗原则：1.继续内分泌，维持睾酮去势水平。2.化疗。3.双磷酸盐。疗效评价指标：PSA下降50%，维持4周以上，无影像学进展。骨痛缓解。PSA进展评价：PSA升高25%,绝对值5ng/ml。三.治疗化疗：1.多西紫杉醇+强的松，每周方案优于米托蒽醌，在骨痛及PSA反应率上。不良反应减轻，但未能延长总的生存期。2.卡巴他赛+泼尼松，对多西紫杉醇失败的CRPC有效，疗效优于米托蒽醌。PSA缓解率39.2%。四.随访，根治术后1.PSA：成功的根治性切除术后6周，测不到PSA。根治术后，第一次复查PSA，在6周-3月之间。局部复发或远处转移极少情况测不到PSA，低分化癌。放疗后PSA，3-5年内达到PSA0.5，预后好。80%在1.0ng/ml.放疗后PSA超过2ng/ml，认为有生化复发。2.血常规，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系），睾酮3.DRE，直肠指检，经直肠超声+活检4.必要时CT，ECT，MRI，PET-CT。5.临床方面，尿失禁、尿道狭窄、ED、肠道症状。四.随访，内分泌治疗1.PSA，15-34%的患者临床发生进展，其PSA可正常。3、6月2.血常规，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系），3.DRE，直肠指检，经直肠超声+活检4.骨密度测定5.睾酮：50ng/ml,去势6月后查。6.ECT：PSA升高，骨痛。7.必要时CT，MRI，PET-CT。8.检测血糖，糖化血红蛋白。血钙，血维生素D的检测。五.治愈后复发的治疗前列腺根治术后，或根治性放疗后，27%和53%的患者10年内有局部复发或远处转移。根治术后复发定义：连续2次PSA0.2ng/ml。局部复发可能性大者，选择观察或挽救性放疗。广泛转移可能性大者，选择内分泌治疗。高危，生化复发，接受ADT，可延迟发展到临床转移的时间RP术后，淋巴结阳性，选择即刻ADT，显著改善总生存率，CSS，无疾病进展存活。五.治愈后复发的治疗根治术后复发治疗：1.挽救性放疗2.内分泌治疗：比卡鲁胺，150mg，bid3.化疗:只有PSA生化复发，不是化疗适应症。五.治愈后复发的治疗前列腺癌放疗后复发：PSA高于放疗后最低点2ng/ml，为放疗后生化复发。放疗后局部复发：放疗后18月，穿刺有癌细胞，PSA上升，CT、MRI、ECT有转移证据。1.挽救性根治性前列腺切除：无严重并发症、预期寿命大于10年、T2、Gleason评分7，PSA10。10年总体生存率40-60%，肿瘤特异性存活率70-83%。2.挽救性冷冻消融治疗3.挽救性近距离放疗4.内分泌治疗：早期内分泌治疗优于延迟治疗。六.去势抵抗前列腺癌的治疗去势抵抗前列腺癌定义：castrationresistantprostatecancer,CRPC.应具备：1.睾酮50ng/ml。2.间隔1周，连续3次PSA上升，较最低值升高50%。阿比特龙----抑制雄激素合成关键酶----CYP17。MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-----抑制AR。CRPC的治疗：1.加用抗雄激素药物：单一去势，25-40%，有效时间4-6月。2.抗雄激素撤退治疗：停4-6周，1/3的PSA下降，有效4月。3.抗雄激素药物互换：25-40%获益，有效时间4-6月。4.酮康唑、氨鲁米特、激素。六.去势抵抗前列腺癌的治疗5.阿比特龙+泼尼松6.多西他赛75mg，3周一次ivgtt+泼尼松龙5mg，一日二次，共10个周期。7.卡巴他赛+泼尼松：作为多西他赛失败后的二线治疗。8.MDV33100（enzalutamide）:阻断雄激素受体七.前列腺癌骨转移治疗检查1.体格检查2.x线检查，CT，MRI，ECT3.明确前列腺癌病史，多处骨破坏病灶，可不进行穿刺活检。病理是阻断前列腺骨转移的金标准。七.前列腺癌骨转移治疗前列腺癌骨转移的治疗：1.内分泌治疗2.化疗3.靶向治疗：地诺单抗，sipuleucelT4.双磷酸盐：一线治疗。诊断骨转移同时开始使用。5.放疗：缓解疼痛，减少病理性骨折，减轻脊髓压迫有效。6.外科手术固定。7.疼痛阶梯治疗七.前列腺癌骨转移治疗随访：3月一次1.体格检查2.PSA，3.血常规，大生化，碱性磷酸酶4.胸片，B超（肝，泌尿系）5.ECT、CT、MRI特殊前列腺癌前列腺小细胞癌，不给Gleason评分。Gleason评分在8-10恶性程度较高的肿瘤，有时不分泌PSA。阿比特龙----抑制雄激素合成关键酶----CYP17。MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-----抑制AR。Thanksf